肛瘘保留括约肌术式

大家好，今天“陈姐话健康”给大家带来的是西安马应龙肛肠医院庞宇龙主治医师对于《肛瘘保留括约肌术式》的分享。

专家简介

庞宇龙，主治医师，毕业于陕西中医药大学，中华医学会肛肠外科组会员，西安市中医学会肛肠分会委员，从事肛肠外科多年，工作严谨，待人真诚，擅长痔疮、肛裂、肛周脓肿、肛漏、肛周湿疹等肛肠疾病的中西医综合治疗及外科手术。曾进修于西安交通大学第二附属医院小儿外科专业，熟悉小儿外科常见、多发病的诊治，掌握小儿肛肠疾病的综合诊治。

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一、松弛挂线术：

【切割挂线术】曾经是治疗复杂性肛瘘的主要方法, 但研究表明其术后肛门失禁率仍高达34%-63%, 且由于橡皮筋对括约肌的慢性勒割作用, 术后患者疼痛剧烈, 已逐渐被松弛挂线术取代。

【松弛挂线术】主要是在挂线之后，不勒断患者的括约肌，使挂线起到引流作用，待患者创面新鲜之后再抽出挂线。松弛挂线术降低肛瘘内口的压力，从而促进瘘管的闭合。但临床资料显 示其随着术后随访的时间增加，其复发率也逐渐地增加，且易并发肛周脓肿，需再行手术治疗。

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1）Pinedo等采用改良引流挂线: 切开内括约肌、开放肌间隙、游离外括约肌、原发瘘管挂线引流，治疗复杂性肛瘘18例，随访16mon无复发，5.6%肛门失禁。

 

2）陆金根等采用隧道式支管拖线术治疗复杂性肛瘘,其一次性治愈率在92%以上，平均愈合时间为22d。

 

3）克罗恩肛瘘及艾滋病伴发肛瘘可采用长期引流挂线，以限制症状和保护肛门功能。

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二、直肠黏膜瓣推移术：

【具体操作】

麻醉后探查瘘管的行径及内口；

外口作椭圆形切除,瘘管作隧道式挖除；

自内口下方约0.5cm作半月形或梯形舌状(U型)黏膜瓣, 黏膜瓣应包括黏膜、黏膜下层及部分环肌层, 基底部为顶部宽度的两倍，以保证血供和无张力；

切除黏膜瓣下缘内口部分，剩余黏膜瓣下拉与肛缘皮肤间断缝合；

间断缝合修补内括约肌，外口开放引流。

相关文献

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三、肛周皮瓣推移术：

主要区别在于肛周皮瓣推移术以肛周皮肤为瓣,包括皮下脂肪及部分肛管内括约肌层, 皮瓣上拉无张力缝闭内口。

【适用范围】

内口在齿线的高位经括约肌肛瘘和括约肌上肛瘘；

对女性前侧肛瘘也适用；

治疗肠道炎症控制较好的克罗恩病肛瘘的成功率70%-75%。

【比较优势】

不会造成直肠黏膜、黏膜下或肌层缺损，避免形成感染性死腔，损伤皮瓣；

延展性好，避免张力缝合；

成功率更高，操作更容易。

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四、皮瓣推移术优点和要点：

【优点】

清除感染灶，闭合内口，不损伤外括约肌，失禁风险低，创面小，避免锁眼样畸形

可重复治疗。

 

【要点】

瓣膜切取的厚度、形状是操作的关键，其失败原因大多为瓣膜未能有足够的血供而坏死。

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五、纤维蛋白胶封闭术：

【具体操作】

先切除感染的肛腺和内口，予挂线引流4-6 wk，待瘘管炎症消退，挂线皮筋周围的肉芽得以充填，去除挂线皮筋；

搔刮管道，测出瘘管长度，用3-0可吸收缝线缝闭内口；

按测量长度自外口导入注射纤维蛋白胶的细管，注入纤维蛋白胶，边注射边后退，直到封闭外口。

六、纤维蛋白胶的优点和缺点：

【优点】在于无括约肌损伤，不影响肛门功能。

【缺点】治愈率波动较大，约14%—90%。

且随着时间的推移，远期疗效逐渐下降。

【失败原因】搔刮不能去除所有肉芽组织或上皮化组织，未能给纤维蛋白提供适合的环境。

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七、肛瘘栓(anal fistula plug, AFP)：

是从猪小肠黏膜下提炼加工出的可吸收生物材料，结构和人类细胞外基质类似，能刺激并作为支架帮助损伤部位的组织修复和重建。

【具体方法】

检查明确瘘管的内、外口及管道的走向和支管，挂线引流8wk，使肛瘘及其支管得到充分引流，炎症消退；

患者麻醉后，予双氧水冲洗瘘管，搔刮瘘管，并切除外口； 

AFP从内口插入瘘管，直到其牢牢固定住为止，将AFP与肛门括约肌间断缝合固定，并关闭内口；

对外口周围多余的AFP进行修剪，AFP无须与外口固定，外口敞开以便引流。

AFP成功的关键在于有效控制瘘管炎症，炎性组织会成为AFP作为支架刺激损伤组织修复和重建的障碍，导致治疗失败。

AFP费用高，且其有效性还有待长期研究，术后饮食因素是否会导致治疗失败也有待进一步研究。

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八、经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)：

LIFT基于闭合内口、清除感染的肛腺；

主要适用于经括约肌瘘和括约肌上瘘。

【具体方法】

①经内外括约肌间沟入路：患者行腰麻或全麻后，常规消毒，取左侧位，通过探针探查瘘管走向。经瘘管上方于探针引导下沿肛缘括约肌间沟作一大小约为1.5—2.0cm 的弧形切口。

②外口注水辨别内口：经外口注入生理盐水，以此来辨别内口。

③止血钳挑起括约肌间瘘道：经切口处沿内外括约肌间将瘘管分离，止血钳将完整分离的瘘管挑起。

④结扎缝合括约肌间瘘在内括约肌处的内口：经瘘管进入内括约肌下缘，以3-0可吸收缝线贯穿缝扎括约肌间瘘在内括约肌处的内口。

⑤搔刮瘘道：用刮匙彻底将内外括约肌间的和瘘道内的坏死组织搜刮干净。

⑥探察见瘘管走形明确。

⑦缝合外括约肌处的缺损。

【LIFT优势】

(1)完全保留了肛门括约肌；

(2)减少组织损伤, 缩短治愈时间；

(3)创面小；

(4)操作简单, 费用低；

(5)对复发后二次手术治疗无任何障碍。

【LIFT术后失败与复发可归纳为】

(1)括约肌间沟切口渗液而局部失败；

(2)术后形成括约肌间瘘而部分失败；

(3)再度复发形成经括约肌瘘而完全失败。

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八、结论：

松弛挂线肛门失禁风险低，复发率高。

瓣膜推移修补术创伤小、痛苦小，肛门失禁率低，但复发率相对较高。

纤维蛋白封堵术操作简单，但治愈率波动较大。

AFP简便易行，无明显手术禁忌证，需要临床大样本研究支持和进一步形成规范化治疗指南。

LIFT能很好地解决上述问题，术后疼痛持续时间短、创面愈合时间短，保证肛门功能的完整性，但长期临床疗效仍需进一步研究。

 

没有单纯的技术能治愈复杂性肛瘘，治疗时须综合考虑，选择恰当的方法，在维护肛门括约肌功能的前提下治愈肛瘘或减轻症状，使复杂性肛瘘的根治和肛门功能的保护达到最佳效果。