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复杂性肛瘘是指瘘管位于高位经括约肌、括约肌上方及外方和女性前方的瘘管、复发性瘘管、有多个瘘管或伴有肛门失禁的肛瘘以及局部放疗和克罗恩病引起的肛瘘。因瘘管走行多涉及肛门括约肌和肛提肌等，手术治疗困难。文献报道，有高达50％的手术患者术后出现肛门功能失禁[1]。如何既能减少复发，又能保留肛门括约肌功能，是我们面临的重要课题。视频辅助肛瘘治疗技术（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）结合了内镜手术与微创治疗理念，是一种新型地治疗复杂性肛瘘保留括约肌功能的术式。国外对于VAAFT手术的研究处于起步阶段，国内尚未见有报道，对其临床应用效果尚待评价。上海同济大学附属杨浦医院普通外科近期对11例复杂性肛瘘患者施行了VAAFT手术，初步结果显示，VAAFT有较好的根治效果，且能维持良好的肛门排粪功能。现将病例资料进行总结报道。 资料与方法 一、一般资料 2015年5—7月期间完成VAAFT手术的11例复杂性肛瘘患者中男性10例，女性1例，年龄（52.1±11.2）岁。6例（包括1例克罗恩病肛瘘）为首次接受手术治疗者，5例为复发性肛瘘患者，其中2例有3次以上手术史。所有病例均行肛门视诊和直肠指诊并结合病史明确肛瘘诊断，均行电子结肠镜检查排除其他肠道病变。本研究手术方式获医院伦理委员会讨论批准，11例患者均签署知情同意书。 二、术前检查和肠道准备 常规行盆底超声、超声造影和电子视频肛肠镜明确瘘管形态及判断内口位置。对于可疑坐骨直肠脓肿或炎性肠病患者，行MRI或（和）CT检查。术前晚口服聚乙二醇电解质散剂快速肠道准备。 三、手术方法 使用Karl Storz公司视频肛瘘镜设备完成手术。整套器械包括肛瘘镜、密封棒、单极电凝、内镜抓钳、内镜刷和三叶肛门镜，见图1。肛瘘镜为8°斜面镜，具有光学通道、操作通道和灌注通道。2个带阀门的接口分别接1.5％甘氨酸溶液和负压吸引。手术均在椎管内麻醉下进行，根据外口位置，患者取截石位或折刀位。手术过程可分为诊断阶段和治疗阶段两部分。 1．诊断阶段： 目的是准确定位内口和探查可能的分支瘘管及脓腔。甘氨酸溶液持续灌注下从外口引入肛瘘镜，有时需要切除外口周围瘢痕组织以方便插入肛瘘镜。保持密封棒位于显示器下方作为导向，瘘管内情况可以清晰呈现在显示器上，缓慢进镜直至找到瘘管尽头内口所在位置。此时置入三叶肛门镜，直肠黏膜下可见肛瘘镜光源处即为内口位置，见图2。内口周围缝合2～3针以隔离内口，注意此时不要关闭内口。 2．治疗阶段： 目的是从内部破坏瘘管组织，清洁瘘管，最后闭合内口。拔除密封棒，引入电凝电极，直视下由内至外损毁瘘管，电灼黏附在瘘管壁上的坏死组织，见图3和图4。内镜刷或内镜抓钳清除坏死物质。脱落的坏死物质也可以被灌洗液通过内口冲入直肠排出。仔细探查，避免遗漏可能的分支瘘管和脓腔。瘘管清洁干净后，提起内口，吻合器关闭内口或可吸收缝线缝合内口。将生物蛋白胶自外口注入瘘管，见图5。外口敞开引流。 四、术后处理 术后6 h开始流质饮食，同时口服石蜡油。术后第1天除去会阴部敷料，排粪后给予半流质饮食。术后不常规使用抗生素。 五、随访 术后每2周门诊随访1次。随访观察指标包括是否出现发热、肛周有无疼痛或流脓、有无血便或排粪失禁，并进行肛门视诊及直肠指诊检查。有症状的患者则进一步行超声或（和）电子视频肛肠镜检查。 结果 11例患者均成功完成VAFFT手术。8例为经括约肌肛瘘，2例为括约肌上肛瘘，1例为括约肌外肛瘘，其中6例患者具有多个瘘口、或瘘管有多个分支。外口距肛缘距离为（4.3±1.6）cm。4例内口位于齿状线处，7例内口位于直肠。10例内口处理采用缝合方法，1例使用Endo-GIA关闭。全组患者手术时间为（42.0±12.4）min；住院时间为（4.1±1.5）d。 术后有2例患者需使用镇痛药。1例术后第3天排粪后肛门出血，再次手术见内口缝合处直肠黏膜撕裂，可能系术中电凝功率过大导致内口周围直肠黏膜烫伤，勉强缝合关闭内口后出现缝合处直肠黏膜回缩撕裂，引起出血，予以创面电凝止血后顺利出院。1例已行5次肛瘘手术者术后第2天出现臀部胀痛伴发热，遂予引流术，引流液为粪汁样物，至今仍在随访中。全组患者随访1.0～3.2月，8例患者一期愈合，治愈率72.7%（8/11），无术后排粪失禁。2例外口未愈者也在继续观察随访中。 讨论 肛瘘的外科治疗原则包括定位瘘管及内口，消除内口和任何相通的上皮化瘘管以及保护肛门括约肌功能[2,3]。经典传统的手术方式是肛瘘切开或肛瘘切除术，对于低位单纯性肛瘘治愈率高，括约肌损伤小；但其对于复杂性肛瘘则存在括约肌保护不足的问题，术后肛门失禁发生率较高。切割挂线曾是治疗复杂性肛瘘的主要方法，在一定程度上可以保护括约肌功能，但研究表明，其术后肛门失禁率仍高达34%～63%，并且术后患者疼痛剧烈[4]。引流挂线完全保留了括约肌，减少了肛门失禁，但其治疗复杂性肛瘘的远期复发率为19.5%～47.0%[5,6]。近年来，保护括约肌的新术式不断涌现。利用黏膜瓣或皮瓣覆盖并封闭内口的直肠黏膜瓣或肛周皮瓣推移术，其治愈率为67.0%～80.8%[7,8]。该术式对术者的操作技术要求较高，黏膜瓣或皮瓣的回缩、撕裂常导致治疗失败，肛门失禁发生率为13.2%～35.0%[7, 9]。纤维蛋白胶注射操作简单，括约肌损伤风险小，但是长期随访治愈率仅为14%，目前已很少单独应用[10]。肛瘘栓治愈率为38.0%～72.7%，具有操作简单和对括约肌保护好的优点，但价格昂贵，目前难以普及[11,12,13]。括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），以内外括约肌间沟作为手术入路，靠近内口位置结扎瘘管，刮除瘘管壁并缝合外括约肌缺损，治愈率达76.5%[14]。但LIFT手术有一定技术难度，暴露括约肌间平面可能损伤内括约肌的血供并造成黏膜损害。且LIFT需要在肛周做切口，创伤较大。肛瘘激光闭合术用传统方法闭合内口，并用激光消除瘘管。Wilhelm[15]报道了激光治疗11例肛瘘患者的疗效，平均随访7.4月，治愈率为81.8%。该术式可以闭合瘘管并保护括约肌，但缺点是定位内口和瘘管较盲目，不易发现潜在的分支瘘管或脓腔。 Meinero等[2, 16]首次报道了VAAFT手术治疗复杂性肛瘘，与传统手术不同，VAAFT手术通过内镜处理瘘管，无需瘘管切开或切除，因而对括约肌功能无影响。VAAFT手术可以在肛瘘镜直视下精确地定位内口和瘘管的解剖位置，容易发现潜在的分支瘘管和脓腔。直视下电烧灼损毁瘘管壁并清除坏死组织。内口处理一般使用吻合器关闭或手工缝合，并加用胶水封闭内口。国外有文献报道，对于复杂性肛瘘，VAAFT手术具有较高的治愈率，并且能够很好地保护肛门括约肌功能[16,17, 19]。本研究采用VAAFT手术治疗11例复杂性肛瘘，一期愈合率达72.7%，与国外研究结果相似[16,17,18,19]。VAAFT手术应用的新领域是治疗克罗恩病患者的肛瘘。Schwandner等[20]治疗了11例克罗恩病患者的肛瘘，平均随访9月，治愈率为82%。VAAFT的应用避免了此类病例常用的挂线疗法。本研究也纳入了1例克罗恩病肛瘘患者，瘘管一期愈合，目前已随访3月未复发。 笔者认为，VAAFT手术在临床实施过程中，应注意以下几个方面，对手术顺利进行和减少术后并发症非常关键：（1）瘘管的探查：仔细探查所有可能的分支瘘管和脓腔，区分真性瘘管和假性瘘管。真性瘘管可见红色水肿的肉芽组织；而假性瘘管里组织是发白的，且没有水肿。（2）瘘管的处理：瘘管壁烧灼应充分，由内向外，电凝功率适宜（40 W），过小无电灼效果，过大造成周围正常组织损伤。因操作孔位于肛瘘镜下方，故下壁处理较方便，而侧壁或上壁可能需要整体旋转肛瘘镜。（3）内口的处理：用三叶肛门镜暴露，肛瘘镜指示下定位内口。目前没有明确证据表明，Endo-GIA关闭内口优于手工缝合，但Meinero等[16]认为，可能前者效果更好。因吻合器的使用会增加治疗费用，故目前尚难以在国内普及。也有研究者使用直肠黏膜瓣或肛周皮瓣推移术封闭内口[18,19,20]。（4）VAAFT术后并发症的防治：电凝对于瘘管肉芽组织旁边的正常组织会引起热损伤[21]。本组有1例患者，因术中电凝功率过大导致内口周围直肠黏膜烫伤，术后出现缝合处直肠黏膜回缩撕裂引起出血。笔者经验是，高频电刀功率40 W左右为宜，使用单极凝模式。内口周围黏膜下组织较为疏松，注意避免在此处形成假道。另外，低渗的甘氨酸冲洗液常易导致瘘管周围组织出现水肿，也可能将瘘管内的坏死物质带入周围正常组织导致瘘管延迟复发[21]。减小灌注压力，缩短手术时间和避免假道形成，有助于减轻周围组织水肿，降低感染风险。 综上所述，VAAFT是一种治疗复杂性肛瘘安全有效的微创手术方式。在理解手术原理的基础上，妥善处理瘘管和封闭内口是手术成功的关键。由于本组病例数较少，随访时间尚短，尚需作进一步临床研究以评价VAAFT的手术效果。 参考文献 （收稿日期：2015-08-17） （本文编辑：卜建红 ） |
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