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乙肝抗病毒：选好时机和药物   乙肝好大夫 1月18日 作者：上海华山医院 感染病科 主任医师 尹有宽 擅长：诊治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝等疾病。 显示大图  乙肝患者何时需抗病毒治疗？ 究竟什么情况下应该进行抗病毒治疗呢？根据我国制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，对慢性乙肝的抗病毒适应症做了如下建议：①HBV DNA≥105拷贝/毫升（e抗原阴性者为≥104拷贝/毫升）；②ALT≥正常值上限的2倍（如用干扰素，ALT应<正常值上限的10倍，血总胆红素<正常值上限的2倍）；③如ALT<正常值上限的2倍，但肝组织显示Knodell组织学活动指数≥4,或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗。 对HBV DNA持续阳性而达不到以上标准者，具以下情形之一者也应考虑抗病毒治疗：①ALT大于正常值上限且年龄>40岁患者 ；②对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2；③动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。对于代偿期乙肝肝硬化患者，HBeAg阳性者的抗病毒指征： 不论ALT是否升高， HBV DNA ≥104拷贝/ml（2005版指南中为HBV DNA ≥105拷贝/ml），HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/ml（2005版指南中为HBV DNA ≥104拷贝/ml）；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗的展活动者A2-99ing。 哪些乙肝患者不需抗病毒治疗？ 对达不到上述治疗适应症者，应每3～6个月随访一次肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白和B超等，必要时行肝穿刺检查，尤其四十岁以上的患者行肝穿刺更为必要。免疫耐受期和非活动性乙肝病毒表面抗原携带者，即使HBV DNA阳性也不需抗病毒治疗。尤其肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。要取得较佳的抗病毒疗效，慢性乙肝病人必须把握好抗病毒时机。 “年青人或急于生育者可选择干扰素治疗，因其不但e抗原血清转换率高，而且疗程相对稳定，一旦疗程结束即可正常工作。” 乙肝患者如何选好抗病毒药物？ 在医疗实践中，用什么样的抗病毒药物治疗乙肝，病情不同，选择也不一样。目前治疗慢性乙肝的抗病毒药物主要为两类，一类为干扰素，分为普通α干扰素和长效干扰素，后者又包括聚乙二醇（PEG）干扰素α-2a （商品名派罗欣）、聚乙二醇（PEG）干扰素α-2b （商品名佩乐能）；另一类为核苷（酸）类似物，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定。无论e抗原是阳性还是阴性，只要符合抗病毒治疗适应症，以上两大类抗病毒药物皆可使用。 建议用干扰素 1.如无使用干扰素的禁忌症，可首选干扰素治疗，尤为非母婴传播、ALT在正常值上限的5倍左右者，疗效更佳。干扰素不但有抗病毒作用，还有免疫调节作用和抗增值作用（具有抗癌作用），e抗原血清转换率也较高（聚乙二醇干扰素较普通α干扰素的e抗原血清转换率更高，而e抗原血清转换是乙肝病情稳定的标志）。曾经注射过干扰素者，与从末注射过干扰素者比较，肝硬化和肝癌的发生率明显降低。但干扰素需注射用药并有感冒样症状和白细胞降低等不良反应。 2.年青人或急于生育者也可选择干扰素治疗，因其不但e抗原血清转换率高，而且疗程相对稳定，一旦疗程结束即可正常工作。 建议用核苷（酸）类似物 1.对使用干扰素有禁忌症、干扰素治疗失败者或年龄较高者，应选用核苷（酸）类似物。 2.伴发肝硬化者宜选用核苷（酸）类似物。代偿性肝硬化患者，最好用核苷（酸）类似物治疗，考虑到长期治疗需要，推荐使用耐药率低的恩替卡韦，但拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定也可使用，如拉米夫定和替比夫定发生耐药，可以阿德福韦酯与以上二者之一联合使用。因干扰素有导致肝功能失代偿等并发症的可能，所以需十分慎重，如认为有必要使用干扰素，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。失代偿性肝硬化患者，忌用干扰素，否则可导致肝衰竭，可选择恩替卡韦或拉米夫定联合阿德福韦酯，或参考代偿性肝硬化用药原则。 3.乙肝肝衰竭后肝脏等脏器移植者、接受化疗和免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的乙肝病毒表面抗原阳性者，宜选用核苷（酸）类似物。 首次使用核苷（酸）类似物 ，应选用抗病毒作用强、耐药性低的药物，如恩替卡韦。但ALT在正常值上限的5倍左右的患者，使用拉米夫定等其他核苷（酸）类似物疗效也较佳。如果治疗过程中发生变异耐药，可作如下处理：用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦后发生病毒变异耐药者，可加用阿德福韦酯联合治疗；用阿德福韦酯后发生病毒变异耐药者，可加服拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦联合治疗。 >>>>查看更多乙肝相关知识，请到好大夫在线网站搜索乙肝<<<< |
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