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肾病综合征是由各种病因,多种临床疾病所引起的大量蛋白尿、高度浮肿、高脂血症及低蛋白血症为主要表现的1组综合征,临床极为常见。该病西医主要采用激素(强的松)治疗,而激素治疗复发率高,副作用大,病势缠绵,且很大一部分病人对激素治疗存在依赖性或不赖受,甚至激素治疗根本无效。故该病常被视为慢性肾病中最为棘手的病变之一。 1 病机分析 该病属中医“水肿”、“痰饮”范畴。痰饮方面古医籍早有记载,如《兰台轨范》“世间痰饮之病最多”。古人王节齐曰: “津液者,血之余,行乎脉外,流通一身,如天之清露。若血浊气浊则凝聚而为痰。痰乃津液之变,如天之露也。故云痰遍身上下,无处不到。”《景岳全书》“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾。盖脾主湿,湿动则为痰,肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾,所以凡是痰证,非此则彼,必与二脏有涉。”其水之形成乃由于水津输布失调,故与肺、脾、肾关系至为密切,常表现为肺、脾、肾三脏之虚。该病之初起以阳虚、气虚多见,病情反复,病程较长者则以气阴两虚或阴阳两虚为多,由于脾主运化,脾虚运化无权,水湿内停,凝聚为痰;肾司开合,肾阳不足,开合不利,水湿上泛,可聚而为痰;肾阴亏耗,虚火内炽,灼津为痰,痰结体内,可随气机升降,无处不到而变生他病。故痰贯穿于肾病综合征的整个病程中。 2 处方思路 该病以本虚标实为主,而病程缠绵,经久不愈,主要责之于痰,而病至晚期往往表现为热痰、顽痰。《红炉点雪》“以劳伤精气、血液,遂致阳盛阴亏,火炎痰聚。”故治疗上应抓住“痰”这一病理产物,当以祛痰为先,而此顽痰之证却非“二陈”等轻描淡写之剂所能胜任,我们取“礞石滚痰丸”之意,投之以礞石、猪牙皂角等祛痰之猛药,药在攻痰、逐痰。每收良效。 常用基本方:青礞石、猪牙皂角、莱菔子、大贝母、海蛤粉。取青礞石有攻痰利水之效;猪牙皂具有祛痰开窍,散结消肿之功;由于痰饮既成,阻于脉络,致气血运行不畅,又往往夹瘀,致痰瘀互结,即所谓“痰瘀同源”故方中往往需辅以行瘀之品,如泽兰、丹参、益母草等,佐以生熟首乌,润肠通便、补肾、安神,使诸邪有出路,即所谓“浊腻之垢而不少留”。 3 典型病例 我们使用上方加减,治疗难治性肾病综合征30余例均取得满意疗效,而其中以激素依赖型和激素无效型而表现为痰热偏盛者效果尤佳。 王某,男,18岁。2002年4月26日初诊,患者反复全身浮肿15+年,复发加重2+月,求治于我科,15+年前因全身浮肿大量蛋白尿于外院诊断为“原发性肾病综合征”予激素治疗而愈,以后病情反复发作,每年复发1-3次,均经激素治疗而愈,2+月前,因感冒受凉、劳累,上症复发,尿常规蛋白++++,24h尿蛋白定量5.32g/24h,激素治疗无效,作肾活检示“中度系膜增生性肾小球疾病”,现症见:怕热多汗、烦躁、全身浮肿、形体肥胖(满月脸、水牛背)、皮肤指纹、皮肤绷紧为苦瓜皮状,凹凸不平呈条索状、口干欲饮、眠差、大便干结、舌红、苔厚腻而黄,脉细数。尿常规示:蛋白+++,24h尿蛋白定量6.43g/24h,TG3.1IU/L,TC8.72IU/L,总蛋白38.9g/L,白蛋白10.22g/ h,“B”超示：胸水、腹水。患者久病脾肾两虚,脾虚水湿停聚,凝结为痰,肾虚水湿上泛聚而为痰,痰浊凝滞,郁而化火,热盛阴伤于内,加之长期使用激素又致虚火内炽,灼津为痰,终致痰浊交阻,而成顽痰、老痰,故当以治痰为先,逐痰行瘀,拟方:青礞石20g(先煎),胆星、天竺黄、萆薢、大贝母各10g,莱菔子、海蛤粉各20g(先煎)、益母草、泽兰各30g,猪牙皂角5g。 2诊:药后浮肿、心烦明显减轻,尿量增多,仍多汗、眠差、考虑痰火久郁,非短时可效,故宗原法继进。原方加入生熟首乌各20g,使邪从大便而去。 3诊:上方加减进治2+月,肿消、烦热诸症渐去、眠可、大便溏2-3次/日,舌红、苔薄,脉细、诸症平稳,复查尿蛋白(±-+)24h尿蛋白定量1.05-1.64g/24h,方中去胆星,天竺黄,加入女贞子15g,旱莲草、黄芪各30g,进服半年,病告愈。随访2年多病未再复发。 4 体 会 肾病综合征由于病因不同,病理类型各异,临床表现为1种多因素“杂源性”综合征,其难治性表现在缠绵不愈,复发率高,治疗困难,特别是长期反复使用激素治疗者,往往由于形体肥胖,“肥人多痰湿”咨食肥甘,痰热内生,正如薛立奇曰:“凡痰火证有因脾气不足者,有因脾气郁滞者,... ...有因肾阴虚不能摄,水泛而为痰者,... ...有因热而生痰者,有因痰而生热者。”《医学入门》“热痰,因厚味积热。”临床多见肥胖,烦热、多汗、眠差,舌红、苔腻,脉数等,一派实痰、热痰之象。《景岳全书》:“痰有虚实,不可不辨... ...,凡可攻者便是实痰,不可攻者,便是虚痰。... ...但察其行气,病气俱属有余者,即实痰也。实痰者,何谓其元气犹实也。此则宜行消伐,但去其痰无不可也。”《医宗金鉴·删补名医方论》“治痰者,以清火为主,实者利之,虚者化之... ...,”。《景岳全书》:“实痰、火痰,滚痰丸最效,但不宜多用。”故治疗上当以清热祛痰为主,痰热渐去,则以扶正祛邪并存。脾虚者,加黄芪30-60g、生熟薏苡仁30g炒白术20-30g;肾阳虚者加二仙汤;肾阴虚者加二至丸。在痰火消退之后,往往以培补脾肾收功。该方选用青礞石、甘、咸、平攻痰利水,猪牙皂角、辛、咸、温以祛痰散结消肿,二者辛能通利气道,咸能软化胶结之痰。《本草从新》青礞石“能平肝下气、为治顽痰癖结之神药... ...《本草经疏》“皂荚利九药,疏导肠胃壅滞,洗垢腻,豁痰涎,散风邪,暴病气实者用之殊效”。有报道,猪牙皂角还有抗凝,活血化瘀降脂等功效。临床细审脉症,功补得当,邪去正扶,每收良效。 |
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