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高血压是老年人最常见的疾病，看似简单但要处理好并不容易，其并发症多、控制率低。老年高血压最显著的特点是收缩压高舒张压低，部分患者收缩压超过200毫米汞柱，而舒张压低于50毫米汞柱。老年高血压有其特殊性，应充分重视其病理生理特点及特殊机制，进行个体化诊疗，才能有效治疗。 1、单纯收缩期高血压 老年人因为动脉硬化，血管缺乏弹性，心脏收缩时左心室泵出的血液进入主动脉等大血管，大、中动脉缺乏弹性扩张缓冲心脏射血的压力，所以收缩压就很高，而心脏舒张期没有射血时，外周大、中动脉缺乏弹性回缩加压作用，导致舒张压很低。收缩期高血压的治疗，在用扩血管药时要留心舒张压不能降得太低，并要加用他汀类等治疗动脉硬化的药物。 对于难治性老年单纯收缩期高血压患者，收缩压可放宽至160毫米汞柱，但在诊断确立之前应注意识别假性高血压和假性难治性高血压。诊室血压高而家庭自测血压不高可能是白大衣性高血压。老年患者中难治性高血压的常见原因包括动脉僵硬度增加、过量的钠盐摄入、超重、饮酒、吸烟；基础血压过高导致降压疗效差；还有呼吸睡眠暂停综合征及肾动脉狭窄等继发性高血压。生活方式的改善是降压治疗的基础，应强调低盐饮食、减少酒精的摄入及强调饮食疗法防止高血压的重要性。 钙拮抗剂和利尿剂是治疗收缩期高血压比较好的药物。利尿剂可有效减少老年高血压患者容量负荷，肾功能正常者可选用噻嗪类利尿剂，肾功能受损则选用袢利尿剂；如果合并心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暂停综合征，可考虑醛固酮拮抗剂；如果有良性前列腺增生，a-受体阻滞剂也可以考虑使用。 2、假性高血压 假性高血压是指实际血压正常，但由于动脉僵硬度增高，造成压力法检测时血压升高，是血压升高的一种假象。临床上通常是指普通袖带测压法测得的血压值明显高于正常，而经动脉穿刺直接测得的有创血压正常。一般以袖带测得血压较有创的动脉内测得的收缩压高10毫米汞柱或舒张压高15毫米汞柱为标准。存在这种现象的多为老年人、长期糖尿病患者、慢性肾脏病和严重动脉硬化的患者。机制可能是动脉僵硬，袖带必须以更大的压力来压缩血管，以致血压计袖带测量值明显高于血管内的真实压力。确诊必须用有创性动脉内测压检查。临床上，当老年人服用降压药物后反而有头晕、头昏症状加重时，必须想到是否假性高血压。我在做心导管检查时，发现有部分老年人被护士测得外周血压很高，但动脉导管测得有创血压并不高。 3、白大衣性高血压（或称为诊所高血压） 白大衣性高血压是指患者仅在诊室内血压升高而诊室外血压正常的现象，老年人的发病率高于年轻人。临床上，当老年人服用降压药物后反而有头晕、头昏症状加重时，还必须想到是否白大衣性高血压。诊断主要是门诊用24小时动态血压检测。 4、体位性低血压 体位性低血压大家比较熟悉，是指在改变体位至直立位的3分钟内，收缩压下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱以上，同时伴有头晕、头昏等低灌注症状。原因与神经调节障碍、静脉系统疾病导致血液回流障碍、血容量不足等有关。 5、体位性高血压 患者常常关注体位性低血压，而忽视体位性高血压。我们临床研究发现体位性高血压的发生率高于体位性低血压。可能原因是：当站立位时大量的静脉血集中在下肢，从而导致心输出量减少、交感神经系统激活和动脉血管收缩。治疗主要是控制交感神经的激活，在药物治疗的同时加强体育锻炼，提高肌肉的力量强度，从而提高回心血量，降低交感神经兴奋，使血浆肾素活性下降。药物治疗多选用a1受体拮抗剂。 6、餐后低血压 多发生在餐后20~80分钟，一般血压下降20~40/10~25毫米汞柱，高碳水化合物饮食后血压下降明显，可能与餐后内脏血液灌注增加、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足有关。餐后出现心脑缺血症状，如心绞痛、头晕、头昏、乏力或意识障碍者，要注意是否有餐后低血压。餐后低血压多发生于帕金森病、糖尿病、自主神经功能损害、瘫痪、多系统萎缩和血液透析的老年患者。餐后低血压以预防为主，首先低碳水化合物饮食，少食多餐；避免进食时饮酒和血透时进食。严重者，建议餐后平卧半小时。餐后低血压者的降血压药物就不用常规的长效降压药，而选用短效、中效制剂，应将原餐前或餐后用药改为两餐之间用药，以减少餐后低血压的发生。 （作者系上海交通大学医学院附属仁济医院南院老年科执行主任、教授） |
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