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文／王淑君 高超 高血压是导致心血管疾病的重要危险因素，可显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的风险，是老年人致死、致残的主要原因之一。流行病学资料显示，美国老年人高血压病的患病率为50%，黑人高于白人。据2010 年中国慢性病监测数据，中国60岁以上居民中高血压患病率为66.9%。老年人高血压病的患病率明显高于成年人。那么，与中青年患者相比，老年人高血压的临床表现和预后有哪些特殊性呢？应该如何治疗？带着这些问题，本刊编辑部近日采访了上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科主任方宁远。 【专家简介】 方宁远，主任医师、教授、博士生导师。现任上海交通大学医学院全科医学系主任、上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科主任、全科医学教研室主任。 中华医学会老年医学专业委员会委员、中华医学会老年医学专业委员会心血管学组副组长、中国老年学学会心脑血管专业委员会常务委员、中国老年学学会老年医学分会委员、中国老年学和老年医学学会理事会理事、中国老年医学学会理事会常务理事、中国老年医学学会高血压分会常务委员兼副总干事、中国老年保健医学研究会老年心血管研究会委员、中国医师协会高血压专业委员会老年高血压工作委员会委员、上海医学会老年医学专业委员会副主任委员、上海市疾病预防控制中心高血压防治专业委员会副主任委员、上海老年学会老年保健和医学专业委员会副主任委员、上海预防医学会慢性非传染性疾病控制专业委员会委员、上海医学会全科医学专业委员会委员兼秘书。任《中华老年医学杂志》《老年医学与保健》杂志副主编，《 中华高血压杂志》《 中华老年多器官疾病杂志》《内科理论与实践》编委。 长期从事老年病的基础与临床研究，先后承担科研项目20 余项，其中4 项为国家自然科学基金面上项目。以第一或通讯作者共发表论文100 余篇，其中SCI 收录20 余篇。授权发明专利1 项，主编/ 副主编专著5 部。相关工作曾获上海市科技进步奖三等奖2 项、上海医学科技奖三等奖1 项。 老年高血压的特点方宁远主任介绍，与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定的特殊性，是高血压的一种特殊类型，因此在治疗的过程中应谨记老年高血压的各项特点。 1. 单纯收缩期高血压多见。老年人单纯收缩期高血压指收缩压升高超过正常范围而舒张压正常。老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平则呈现降低趋势。在老年患者中，单纯收缩期高血压占半数以上，且随年龄增长，其患病率逐渐升高, 成为老年高血压最为常见的类型。与舒张压相比，收缩压与高血压靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件的独立预测因素。 2. 脉压增大。脉压超过40 毫米汞柱视为脉压增大，老年人的脉压可达50 ～ 100 毫米汞柱。老年人大动脉硬化及其扩张能力降低，由此导致的脉压增大可加速动脉壁和内皮功能损害，增加心脑血管意外和事件的发生。流行病学资料显示，60 岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。 3. 血压波动大。随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显大于成年人。老年高血压患者的血压更易随情绪、季节的变化而出现明显波动，高血压晨峰在老年人中亦多见。 4. 易发生体位性血压变化。体位性低血压在65 岁及以上人群总体患病率可达20％～ 50％。由于老年人压力感受器敏感性降低、血管顺应性因动脉硬化而降低、心率反应减弱，尤其当高血压伴有自主神经功能障碍性疾病、低血容量，或应用降压药、扩血管药及精神类药物时更容易发生体位性低血压。 体位性高血压是体位性血压变化的另一常见类型。体位性血压升高包括卧位转为直立位后血压在短时间内升高及卧位转为直立位后血压持续升高的状态。体位性高血压和心血管疾病相关，研究显示体位性高血压和外周动脉疾病、卒中的发生具有相关性；体位性高血压和高血压靶器官损害也存在相关联系。因此，在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意立位血压的测量。 5. 餐后低血压多见。餐后低血压是老年人常见的因餐后血压较餐前下降而表现出的一组临床综合征。餐后低血压在居家护理的老年人中患病率为25％～ 38％，在我国住院老年患者中为74.7％。荷兰一项研究显示，住院老年人餐后低血压发生率达67%。另有文献报道：餐后低血压和老年人无症状脑血管病、冠状动脉事件及死亡率相关。 6. 高血压晨峰。老年人清晨高血压发生率高，60 岁以上老年人发生率约44％。清晨高血压者心血管疾病病死率明显增加。及早控制清晨高血压有利于减少心血管事件。因而在临床实践中需重视动态血压监测和家庭血压测量。 7. 血压昼夜节律异常。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的危险性增加。这与老年人动脉硬化、血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关。 8. 白大衣高血压多见。白大衣高血压指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象。白大衣高血压易导致过度降压治疗。多项研究发现：白大衣高血压患者比血压正常人群更容易发展为持续性高血压。家庭自测血压和24 小时动态血压监测是诊断白大衣高血压的重要手段。 9. 假性高血压多见。假性高血压是指用普通袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测的血压值，多见于动脉严重钙化的老年人。假性高血压，也常见于糖尿病、尿毒症患者。患病率1.7％～ 50.0％，有随增龄而增加的趋势。假性高血压问题常被忽视，导致过度降压，引起心、脑血管供血不足等严重后果。存在以下情况需考虑假性高血压的可能：持续存在的高血压, 无明显的靶器官损伤；高血压患者经过抗高血压治疗后，出现晕厥等症状；高血压患者经过正规降压药物种类和剂量的反复调整，血压状况并未改善或对高血压药物出现耐药的情况。 10. 难治性高血压。难治性高血压更常见于老年患者。在改善生活方式的基础上联合3 种不同作用机制的降压药物( 包括利尿剂) 治疗至少1 个月，血压仍不能达标，或至少需要4 种降压药物才能使血压达标，考虑为难治性高血压。 11. 多病并存，并发症多。老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。 老年高血压的降压标准老年高血压的治疗目标是最大限度地降低心血管并发症及发生死亡的风险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存的临床疾病。《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》指出降压目标值：年龄超过65 岁的患者，血压应降至150/90 毫米汞柱以下，如能耐受可进一步降至140/90 毫米汞柱以下；年龄超过80 岁的患者一般情况下不宜低于130/60 毫米汞柱；老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全的患者降压目标应低于140/90 毫米汞柱。 降压药物的选择及注意事项老年人降压药物的选择应符合平稳、有效、安全、服药简单、依从性好等特点。在药物剂型选择方面，老年人应以长效制剂为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官。 方宁远主任强调，老年人高血压使用药物治疗时，一般可依据以下几项原则： 1. 小量开始、缓慢增量：老年高血压患者降压治疗时降压药应从小剂量开始，在患者可以耐受的前提下, 逐步降压达标, 避免因过快降压所导致的重要器官供血不足。 2. 顺序疗法：老年人常常是多病共存、多药合用，药物不良反应发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法（当使用的第一种药物无效时，更换另一种，再无效又换一种），可以减少用药种类和药物不良反应。当多种药物无效时，再联合用药。 3. 联合用药：老年高血压患者通常需服用两种以上的降压药物才能使血压达标。老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效，又可减少药物不良反应。 老年高血压患者的饮食注意事项高血压与饮食密切相关，尤其是饮食中钠盐的摄入。钠盐可增加高血压发病的风险，由于老年人群中盐敏感性高血压更为常见，限制食盐摄入更为重要。建议高血压患者每日摄盐量应少于5 克。但也应警惕过度严格限盐导致低钠对老年人的不利影响。还应鼓励老年人改善膳食营养结构，每日应摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。同时，老年高血压患者应减少膳食中脂肪及饱和脂肪酸的摄入。建议饮食中脂肪含量应控制在总热量的25% 以下，饱和脂肪酸应低于7%。 老年高血压患者如何进行自我保健高血压作为慢性疾病，非药物疗法是降压治疗的基本措施，生活方式干预应贯穿整个治疗过程。首先，建议老年高血压患者戒烟。吸烟及二手烟增加发生高血压的危险、降低老年高血压患者的血管弹性、促进动脉粥样硬化斑块的进展、增加心脑血管事件发生率及病死率。戒烟并避免吸入二手烟对老年人心脑血管病防治、保持健康状态意义重大。其次是尽量不饮酒。老年人应限制酒精摄入，不鼓励老年人饮酒。每日摄入酒精量超过30 克者，随饮酒量增加血压会升高, 降压药物疗效降低。此外，建议高血压患者将体重指数（BMI）控制在25 公斤/ 平方米以下。高血压患者体重指数降低可改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚。还要注意劳逸结合，进行适当运动，平日保持情绪稳定，心态乐观积极，保证睡眠充足。老年高血压患者可在家自备血压计，定时定期进行自我血压监测，为医生调整降压药物剂量提供可靠的参考数据。若突然出现枕后头胀痛、阵发性眩晕、颈项部僵直、胸闷、心悸不适、肢体麻木、鼻腔和眼结膜出血等症状，应提高警惕，立即至医院就诊。高血压的治疗非一朝一夕可解决，需要患者与医务人员共同配合，建立完善详尽的慢病管理体系。 |
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