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编辑推荐语 黄煌教授是著名的经方方证与药证研究专家，致力于经方的普及推广工作。黄教授结合先贤及自身数十年的临床经验，提出桂枝茯苓丸临床应用四证：面证、腿证、腹证、精神证，认为只要出现此四证（不必全部出现）时，即可从活血化瘀的角度辨证使用桂枝茯苓丸。文章通过介绍四证，分析黄教授应用桂枝茯苓丸的思路。 ［摘要］ 桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，有活血化瘀、缓消癥块之功效。在回顾桂枝茯苓丸古今临床应用的基础上，介绍黄煌老师提出的桂枝茯苓丸临床应用四证：面证、腿证、腹证、精神证，并举临床验案两则，分析黄老师应用本方的思路。 桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……桂枝茯苓丸主之”。方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成，有活血化瘀、缓消癥块之功，是治疗瘀阻胞宫的有效方剂。本方原用于治疗妇人素有癥积导致的妊娠胎动不安或漏下不止之症，随着经方临床应用经验的积累，桂枝茯苓丸的应用已超出了原方的主治范围，并取得良好疗效。黄煌系南京中医药大学基础医学院教授、博士研究生导师，以经方医学流派的研究为主攻方向，尤以经方的方证与药证为研究重点。笔者在侍诊期间，见黄老师运用桂枝茯苓丸屡获佳效，受益匪浅，现将黄老师运用本方的经验介绍如下，以飨同道。 古代医家多用本方治疗妇科疾病，如陈良甫在《妇人大全良方》中称本方为“夺命丹”，用来治疗“妇人小产，下血过多，子死腹中”，并以“若胎未损，服之可安；已死，服之可下”评价本方的功效；《普济方》用于治疗胞衣不下；《医学正传》用于产后出血；《济阴纲目》将本方变丸为汤，称为“催生汤”，用于治疗难产；清代黄元御《四圣心源》中用本方治疗内科腹痛，突破了本方为妇科专方的思想。稍晚于黄元御的日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中记载本方不仅能治“经水不调”“经闭上冲头痛”“孕妇颠仆，子死腹中，下血不止”等妇科疾病，亦能用于治疗“肠风下血”，疗效颇佳。 桂枝茯苓丸的现代应用涉及临床各科，凡由瘀血导致的疾病，临床皆可辨证使用，并不局限于妇科疾病。药理研究亦证实本方能通过调节机体免疫、内激素水平改善大脑缺氧缺血、降低血黏度、抑制肿瘤生长、增强免疫力、抵抗组织增生及抗炎等。 黄老师总结历代医家经验及现代药理研究，认为对本方的认识不应局限于妇科专方这一狭隘观念。结合先贤及自身数十年的临床经验，根据“不求其全，但求其真”的学术理念，黄老师提出桂枝茯苓丸临床应用四证。 面证：面色多红，甚者发暗；或者面色发青，两目黯黑；面部皮肤粗糙干燥，甚至柚皮样；舌诊表现为舌质暗紫或暗淡、舌边紫色、舌底静脉怒张，亦可作为面证使用本方；面部局部紫暗痤疮、酒糟鼻、麦粒肿、毛囊炎、二尖瓣面容等亦可应用桂枝茯苓丸。 腿证：多数患者皮肤粗糙易起鳞屑，下肢皮肤更加明显，甚至颜色暗黑；部分患者下肢静脉曲张，足底皲裂或生鸡眼、溃疡不易愈合，易生冻疮；老年患者常出现下肢浮肿，且以左腿较为常见。另外，患者常诉下肢肌肉有紧绷感、易抽筋、不能长时间行走、间歇性跛行；或有膝以下发凉、下肢麻木疼痛等症状。肌肤甲错亦为典型腿证之一。 腹证：腹证在《金匮要略》中已有较多描述，如“按之心下满痛”“心下痞硬”“按之心下濡”“小结胸病，正在心下，按之则痛”等。中医切诊不仅指脉诊，还包括腹诊，日本汉方家后藤艮山言：“腹者生之本，故百病根于此焉，是以诊病必候其腹”“先证不先脉，先腹不先证也”，可见其对腹诊的重视。黄老师认为应用桂枝茯苓丸的腹证多表现为：腹部大体充实，按压小腹部时，有明显的抵抗感，且患者自觉不适，尤其稍稍用力按压左侧小腹部时，患者常诉疼痛。患者如有便秘、腰痛、腿痛、痔疮、阑尾炎，男性有前列腺肥大、精索静脉曲张，女性有盆腔炎、附件炎、子宫肌瘤等疾病，亦可使用本方加减治疗。 精神证：黄老师认为西医治“人的病”，中医治“病的人”，桂枝茯苓丸治疗有“瘀血”证的人。中医认为，瘀血不仅是一种病理产物，亦是一种致病因素，可致患者精神状态失常。张仲景在《伤寒论》中描述：“其人如狂，其人善忘。”“其人如狂”不单指其人狂乱无知，登高而歌，也可表现为易激动、发脾气、烦躁、歇斯底里等，这类人一般睡眠欠佳，易头痛。“其人善忘”是指患者记忆力不佳，临床上年轻人表现为记忆力下降，老年人多痴呆、思维迟钝、语言謇涩等。 出现上述四证时，可从活血化瘀的角度辨证使用桂枝茯苓丸，并不需要上述四证全部出现。 案一 男，50岁，2015年6月20日初诊。患者形体壮，肤色黄暗，诉左侧足跟疼痛多年，影响行走，历经多地治疗，多诊断为肾虚，给予多种补肾药治疗无效，且产生心胸烦闷症状，导致患者心理压力大，经人介绍求诊于黄老师。刻诊：面色暗红，胸闷心烦，舌底静脉怒张，按少腹部充实、有抵抗感，脉沉。黄老师治以桂枝茯苓丸：桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，白芍15 g，赤芍15 g。10剂，水煎服，日1剂。2015年6月30日复诊：患者服药后烦闷感明显好转，行走时足跟疼痛缓解，大便二日一行，舌底静脉迂曲，原方白芍增至30 g，继服10剂，疗效显著。 按：患者足跟疼痛，面色暗红，舌底静脉怒张，少腹按之充实抵抗，符合面证、腹证、腿证，故用桂枝茯苓丸原方治疗；二诊时患者症状明显缓解，大便二日一行，故白芍加量为30 g。黄老师经验：芍药剂量在30 g以上时具有很好的通便效果，尤其对于便秘干结如粪球者，效果甚佳。赤芍、白芍同用，亦为黄老师的处方特点。《神农本草经》中芍药无赤白之分，唐末宋初始分。黄老师认为白芍缓急止痛解痉作用较好，故多用于腹部、足部挛急疼痛；赤芍偏于活血化瘀，有瘀血证时多用赤芍或者二者同用。 案二 男，32岁，有高血压、高脂血症病史。初诊时患者主诉头痛头晕、视物模糊、腰痛、耳鸣乏力、口干喜饮、腿冷、身热等。黄老师根据其面色潮红、头痛易怒、腰痛腿冷的症状，处方桂枝茯苓丸加减：桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，白芍15 g，葛根50 g，川芎15 g。10剂，水煎服，日1剂。二诊，患者药后面红、耳鸣好转，自觉身体轻松许多，仍感腿冷、口干，大便时干时稀，原方续服10剂，诸症好转。后改为丸剂调理。 按：患者初诊时主诉繁多，病情矛盾，黄老师不为症状迷惑，从整体入手，认为患者符合桂枝茯苓丸面证、腿证、精神证，处以桂枝茯苓丸加葛根、川芎，调整患者的整体血液循环，收桴鼓之效。体质调理一般需要较长时间，长期服用汤药，多数患者难以坚持。黄老师认为，本方汤剂、丸剂临床皆有效，汤剂见效快，丸剂服用方便，容易坚持。因此，黄老师对于慢性病及调理体质需长期服用本方者，待病情稳定后，往往变汤剂为丸剂。 桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，黄老师将本方誉为“东方的阿司匹林”，认为它是全身血液循环障碍的调整剂，故对其应用突破子宫肌瘤专方、妇科专方的限制。本方临床应用广泛，依据面证、腹证、腿证、精神证，可灵活应用于循环系统的冠心病、高血压病、心律失常，呼吸系统的支气管哮喘、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病，内分泌系统的2型糖尿病、甲状腺增生性疾病，外科皮肤病如痤疮、黄褐斑、银屑病，男科前列腺肥大、阳痿，肛肠科痔疮、肛裂等。桂枝茯苓丸可调整瘀血体质状态，其治疗的患者常常表现为面色暗红，皮肤粗糙干燥，少腹部充实有压痛等。因此，可将适用桂枝茯苓丸者的体质归纳为瘀血型体质。黄老师强调临床应用本方时不仅要方证对应，也要重视体质辨证。 ［基金项目］ 江苏省人力资源和社会保障厅“六大人才高峰”D类资助项目（编号：2009037） ［通信作者］ 刘福明，男，硕士研究生导师，主任中医师，主要研究方向：中医内科心血管方向，E-mail：liufuming@medmail.com.cn。 编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2017年第5期，完整原文见链接。 责任编辑：毛逸斐
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