黄煌经方 | 2022国际经方大会学习连载（七十五）

2022-10-15

桂枝茯苓丸合方应用体会

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概说

尊敬的黄煌教授，尊敬的大会主席，尊敬的各位同道，大家好。非常感谢黄老师的邀请，才有机会跟大家一起交流。我今天与大家分享的题目是《桂枝茯苓丸合方应用体会》。

桂枝茯苓丸是一首临床常用的处方，它能解决很多问题。刚开始我不会用，后来跟黄老师学习以后，才逐渐找到了应用桂枝茯苓丸的感觉。我今天给大家分享的主要内容有以下三项：

一、我学经方的经历

二、黄煌老师应用桂枝茯苓丸的四大指征

三、我对桂枝茯苓丸的应用

01.

我学经方的经历

我学习经方还是在90年代末期，当时有一次我在新华书店买到了一本《中医十大类方》，从这时候我才开始了解黄老师。这本书虽然不厚，但是内容非常丰富，而且图文并茂，风趣幽默，看了以后确实很引人入胜。

这张图片，左边是林黛玉，右边是李逵。不同体质的人表现不一样，而且应用的处方也不一样。所以说这个非常直观、非常通俗易懂，一学就容易会。当时我们就从这本书入手，学到了许多东西，但是学到的比较肤浅。

当时我们就在想，假如要能见到黄老师多好，假如要是能跟黄老师学习、跟诊有多好。但是好多年过去了没有机会，一直到2017年我跟我爱人，我们两个同时考取了第四批全国优秀人才。这时候我们可以在国内选导师、选老师，我们联系黄老师，黄老师同意带我们，才得以跟师学习。2018年和2019年，我们曾多次到南京跟师。

我们在跟师的过程当中也撰写一些跟师医案，我们写好以后发给黄老师，黄老师看了以后对我们提出修改意见，对我们多加鼓励。有一次黄老师跟我说：你们不仅要整理老师的医案，也要整理自己的医案，要想办法要撰写一本自己的医案集。

于是跟师回来，我们除了临证，就用心就是撰写、总结老师的经验，还有就是我们自己的经验，出版了两本书，一本是《学用黄煌经方临证录》，还有一本是《跟名师做临床，医林伉俪三十年临证集粹》。这两本书都是由黄老师亲自做序，对我们来说是莫大的鼓舞。

02.

黄煌老师应用桂枝茯苓丸的四大指征

1. 经典方证

一开始我们认为桂枝茯苓丸就是一个治疗子宫肌瘤的药，但是我们用它来治疗子宫肌瘤大多数又没有效果。后来我们学习了黄老师桂枝茯苓丸的四大用药指征，才逐渐找到了思路。

妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害，妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。

桂枝、茯苓、牡丹、芍药、桃仁各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。(《金匮要略》)

黄老师经常说，这个方就是钥匙，证就是锁眼，只有方证对应，这个才能跟钥匙开锁一样，才能取得比较好的效果。

2. 黄煌老师经验

黄老师用桂枝茯苓丸往往从面证、腿证、腹证、精神证四个方面入手来判断是否有瘀血，是否是桂枝茯苓丸证。这四证但见一证便是，不必悉具。当然越多越好，既有面证，也有腿证，又有腹证，支持点越多效果会越好。

面证

体型中等或壮实，肌肉坚紧，脸色红、暗红或潮红，面部皮肤粗糙发硬，或痤疮紫红，或鼻翼口唇周围暗红；或眼圈发黑。唇舌暗紫，或舌底静脉充盈迂曲等。

我们看左侧这个照片面色是暗红的，实际它的颜色比这个颜色要深得多，但是手机拍摄出来以后没有那么暗红。右边这照片看这鼻子上面有一个毛细血管的扩张，大家看舌头下边静脉充盈，这有好多紫疙瘩、有瘀点，这都是属于瘀血的指征。我们看舌头紫暗，舌苔腻，这都是有瘀血的指征。

腿证

下肢皮肤干燥起鳞屑；静脉曲张；下肢浮肿或独脚肿；皮肤溃疡，或冻疮，或足底龟裂多鸡眼；小腿抽筋疼痛，不能久行；下肢发冷麻木。

看左侧这个照片，这就是肌肤甲错，皮肤干燥，右边静脉曲张。这几个这都是属于瘀血的这种。

腹证

按压下腹部充实或疼痛，左少腹压痛明显，或见腹主动脉搏动亢进。

当归芍药散证往往出现在右上腹压痛，或者肚脐右侧出现压痛，腹肌往往是比较柔软的，桂枝茯苓丸证往往是充实有力的。

精神证

其人如狂，易头昏头痛、失眠，易烦躁、发怒、情绪易激动。其人善忘，易记忆力下降，思维迟钝，语言赛涩。

当然真正要达到其人如狂的地步，往往会选择力量更大的桃核承气汤。

我归纳桂枝茯苓丸的特征主要有以下几点：

皮肤粗糙脸暗红，

唇舌紫暗脉不通，

狂忘皆因气冲脑，

大便秘结腰腹疼。

具备这几个特征，我们就可以判断是桂枝茯苓丸证。

03.

桂枝茯苓丸合方应用体会

1

神经性耳聋案

孟某，女，60岁，2015年11月9日初诊。

右侧耳聋、耳鸣2年余，伴耳中堵塞感，曾多次到医院检查，诊为神经性耳聋。曾服用营养神经药物、六味地黄丸、耳聋左慈丸、中药汤剂上百剂及针灸治疗，未见明显好转，后经朋友介绍前来就诊。

刻诊：体格中等，面色暗，眼圈稍黑，口干，喝水则胃胀，大便干，小便稍有不利，小腿肌肤甲错干燥，左少腹有压痛，舌质暗淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

处以桂枝茯苓丸合五苓散

桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，白术10g，泽泻10g，猪苓10g。免煎颗粒，3剂。

2015年11月12日二诊：患者耳聋稍有好转，较大的声音已能听到，仍耳鸣，大便仍干燥，上方加酒大黄4g。

上方加减共服药27剂，耳鸣耳聋完全消失，听力恢复正常。

按：对于耳鸣耳聋者的治疗，以前多从肾开窍于耳考虑，常采用补肾之法进行治疗，但疗效很差，故每认为耳聋是不治之症。

自从学习了黄煌老师的经方理论后，多采用辨方证的方法，据其面证，小腹压痛及小腿肌肤甲错确认为桂枝获等丸证。据其口干，小便不利及其舌象，为五苓散证，故以两方相合进行治疗。没想到3剂药后即有改观，不足一月而愈，疗效实超出想象。

2

尿频案

江某，女，56岁。

2019年6月12日初诊。尿颇已有10余年之久。白天约半小时小便1次，晚上达6~7次之多，常常影响睡眠，其最怕者则是出门坐车。曾服中西药物治疗未效，后到某医院住院治疗，院方认为与妇科有关，但经手术治疗亦未见明显效果。

患者体型中等，面色黄而稍有暗红，面部色斑，眼脸淡，唇暗，偶有燥热汗出，平时汗少，冬天怕冷，头有时不自主摇动，无疲劳感。诉前来看病时坐车途中下车解小便1次，小便无涩痛，上火或劳累后尿频易加重，时有腰痛，小腿稍肿，有毛细血管扩张，手足心热，口渴，喜温饮，但又不敢喝，时有口苦，入睡难，醒后再难入睡，腹部充实紧张，左右少腹稍有压痛，舌质暗淡苔白腻，舌有瘀点，脉沉。

处方：桂枝茯苓丸合四逆散

肉桂10g，茯苓15g，牡丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g，枳壳15g，白芍30g，柴胡15g，甘草10g，7剂，水煎服，日1剂。

2019年6月19日二诊：此次来就诊途中坐车未解小便，白天小便次数明显减少，约2小时1次，晚上小便减为2次，久坐劳累后易腰痛，腿肿稍减，上方加莬丝子20g，7剂。

2019年6月26日三诊：小便基本恢复正常，晚上小便仅1次，二诊方10剂继服以巩固疗效。

按：尿频一证，临床多见，有肾虚者，有精神紧张者，亦有体内有湿热者。肾虚者多见于中老年人，尿频而量多，常可采用肾气丸或缩泉丸等治疗。精神紧张多见于小儿及中青年人，症状在考试前、坐车外出前加重，常可采用四逆散加减治疗。湿热者，多伴有小便涩痛而不利，可采用导赤散或猪苓汤等加减治疗。

本例患者平时精神紧张，越出门越想尿，腹肌紧张，小便无涩痛，故采用四逆散。患者面色暗红，少腹压痛及舌暗有瘀点，提示有瘀血的存在，故加桂枝茯苓丸活血以改善少腹部的血液循环。

二诊久坐或劳累后腰痛，及劳累后尿频加重，考虑有肾虚的存在，故加莬丝子补肾填精以缩尿。10年顽疾，不足1个月而愈，患者满意地说："终于敢坐车出门了！"

3

小便灼痛案

易某，女，72岁，2016年5月1日诊。小便灼痛不利5个月余，曾到多家医院就诊，查血尿常规、肝肾功能等均未见异常，曾服用多种中西药物未见明显好转。

刻诊：患者饮水较多，来诊时手中拿一特大号水杯，里面泡的有菊花、枸杞子等中药，边叙述病情边喝水。患者平时易上火，牙龈肿痛，畏风寒，冬天双足易冷。查其唇略红，双下肢有明显小毛细血管扩张，舌质微红苔薄，脉沉。

处以桂枝茯苓丸合猪苓汤：桂枝10g，牡丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，猪苓6g，茯苓10g，泽泻15g，滑石15g，阿胶10g。5剂，免煎颗粒，每次1袋，每天2次，空腹服。

2016年5月6日二诊：此次患者来诊时未拿水杯，自述服药3剂后小便已不灼热，现小便已通畅。继用上方5剂。随访至今，未再复发。

按：小便热烫不利，老年人比较多见，西医检查大多无阳性发现，但患者痛苦异常。本例患者上有口渴，下有小便灼热而不利，当为猪苓汤证。患者易上火，牙龈肿痛，足冷及腿证为桂枝茯苓丸证，故处以二者合方，效果之快，确为始料未及。此例再次验证了黄煌老师所强调的方证对应的科学性和实用性。

4

手足心烦热案

李某，女，50岁，2016年5月3日初诊。手足心烦热10余年，严重时常烦躁难以入寐，有时冬季尚需用凉水泡手足。曾服知柏地黄丸等滋阴降火药无数，症状未见明显好转。患者饮食二便可，月经量少色黑，带下色黄。

刻诊：体型中等，面色红，双下肢皮肤干燥，有小毛细血管扩张，舌质暗红，苔薄稍腻，脉沉。

处以桂枝茯苓丸合三物黄芩汤加减：

桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，生地黄60g，黄芩15g，苦参10g，黄连5g，地骨皮30g，白薇10g。3剂，免煎颗粒、每次1袋，每天2次，饭后冲服。

2016年5月7日二诊：患者手足心热好转，晚上睡醒后仍热，但已不烦躁，继用上方6剂。后患者携家人过来看病，谓其手足心烦热已除。

按：手足心热临床非常常见，以往囿于"阴虚则五心烦热"，常采用滋阴清热之方如六味地黄丸、知柏地黄汤等，获效者少。后来学习经方后才重新研习《金匮要略》中治疗手足烦热之良方﹣﹣三物黄芩汤。

患者面色红，双下肢皮肤干燥，有小毛细血管扩张，舌质暗红等均为应用桂枝茯苓丸的指征，故合用之，舌红与烦均为黄连证，加地骨皮与白薇可以加强本方清热之力。

5

足背溃疡久不收口案

刘某，男，65岁，2018年2月20日初诊。患者诉3年前因外伤致右足背部破损、感染，久不收口，并经市某医院植皮治疗未效。经朋友介绍前来就诊。

刻诊：患者体瘦，面色暗黑，患者右足背可见一大小约8cmx10cm，边界不清破溃面，深达肌层，部分结痂，伴渗水、渗液，可见脓性分泌物，溃疡周围及远端肢体皮肤颜色变深，患足局部有热感，其大腿外侧有一长约20cm刀口，为植皮取组织处，舌质暗紫，苔厚腻，脉沉弦。

处以桂枝茯苓丸、四味健步汤合四妙勇安汤加减：桂枝20g，赤芍30g，桃仁20g，牡丹皮20g，茯苓30g，石斛30g，丹参20g，怀牛膝30g，金银花45g，当归30g，玄参30g，甘草20g。5剂，水煎服，日1剂。

2018年2月26日二诊：患者溃疡处已有肉芽长出，局部热感减轻，皮肤仍然暗黑，上方金银花改为30g，5剂，水煎服，日1剂。

2018年3月2日三诊：患者溃疡处皮肤进一步好转，肉芽增多色红，上方去四妙勇安汤，10剂，继服。

按：近年来余曾治疗过许多皮肤溃疡久不收口的患者，有的患者血糖高，也有的正常，本例患者血糖即正常。

患者为我同学之亲戚，初诊时，其患处及小腿色黑略显干枯，如果把其小腿放入柴草堆中，很难发现这是一条腿，其面色暗黑，舌质紫暗，均为有瘀血之征，故处以桂枝茯苓丸，改善下肢血液循环。

赤芍、石斛、怀牛膝、丹参是黄煌老师的经验方﹣﹣四味健步汤。黄老师认为，四味健步汤是血管保护修复剂，适用于下肢周围血管疾病以及血栓性疾病。黄老师也常把桂枝茯苓丸与四味健步汤合用。

《灵枢·痈疽》:“热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏。”初诊时患处溃疡局部有热感故配以四妙勇安汤清热解毒，促进皮肤的生长。

经过3个月的精心治疗，终于获愈。

04.

总结

一个处方往往可以当作一味药来用，桂枝茯苓丸则是一味活血化痰的良药，只要具备黄老师所说的"面证"、"腹证"、"腿证"、"精神证"之一即可考虑使用。

桂枝茯苓丸宜加不宜减。

常常合方使用：

大柴胡合桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸合四逆散

桂枝茯苓丸合当归芍药散

桂枝茯苓丸合四味健步汤

……

根据具体的情况，合方使用往往效果更好。

今天我给大家交流的内容就这么多，讲的不对的地方请大家多多批评指正。

 敏求轩说  

若提起桂枝茯苓丸，尤其是黄煌经方体系中的桂枝茯苓丸，给我三天三夜也说不完。

曾经在一档普及中医知识的课堂上，为了解释中医学中“异病同治”，我未采用那则千书一面的“补中益气汤”举例，而花了不小的篇幅讲了桂枝茯苓丸。

早在此次讲座前就在俊生师兄的推荐下拜读了孟彪老师和高立珍老师合著的《学用黄煌经方临证录》《跟名师做临床》两本书。我总会在每则医案下的按语部分花时较久，细细体会黄煌教授和作者临证诊疗时的思路。

一首被定义了千余年为妇科专药、却对妇科无甚疗效的方子，被黄师在临床中运用得出神入化。是黄煌教授让一首首经方焕发出了不一样的光彩。孟老师记录的51则黄煌教授医案中，有近三分之一是桂枝茯苓丸单方或合方。

在书中我了解到，孟老师曾在新冠疫情刚爆发的2020年带队驰援武汉，心中不禁生起深深的感动与敬仰，书中的那一则则医案也变得温暖和真实。这是真正的仲景传人啊，是真正的疾医。

在此系列连载中的第三十一篇，是来自美国的丹尼尔·英格博士介绍桂枝茯苓丸合四味健步汤，可互参。黄煌经方 | 2022国际经方大会学习连载（三十一）

收录于合集 #黄煌经方

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