胡希恕医案学习笔记（第二十九期）

头晕。，

前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

✦^✦

01

李某，男，67岁，病案号：159790。

初诊日期：1965年5月28日:气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为“心肌梗塞（愈合期）”，曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化瘀通络（白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。

胡老处方：

柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，茯苓四钱，桃仁三钱，大黄二钱，生石膏一两，炙甘草一钱。

二诊：6月1日：上药服三剂，各症均已，唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为三钱。

三诊：12月23日：上药服二剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失，未再来诊。今咳一周而来诊，与半夏厚朴汤加味。

辨证分析：

未见下利清谷、纳差、精神倦怠、二便失禁、脉虚等症，排除三阴病。大便微干，左胸灼热，脉滑，舌苔黄，阳明病也。未见身疼痛、恶寒、脉浮、头项强痛等症，排除太阳病。余下诸症可纳入少阳病中进行下一步分析。故六经辨证为：少阳阳明合病。

未见脉细、胃纳差、小便多、汗多等症，可排除津液虚。未见面色苍白，舌质淡，脉细等症，排除血虚。脉滑主实证、热证，或妊娠脉，而实邪则以水和瘀为主，此案虽见短气、脉弦，但未见头晕、胸胁满闷、呕吐等症，水毒之象不显。结合患者既往“心肌梗塞”病史，此处邪实当以瘀毒为主。因此，头胀、左胸灼热痛当为瘀热上冲所致。

综上，六经—八纲辨证为：少阳阳明合病—瘀毒伴上冲。

通过上述分析我们可以知道，此处患者病机为少阳阳明合病，以邪实为主，且呈现出一派热象。据“心下堵、口苦、时寒时热、大便微干”，结合经文“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”可联系上大柴胡汤。

患者病机仍有瘀热伴上冲，由于大柴胡汤祛瘀力不足，故此病机无法概括。《伤寒论》中祛瘀剂常用的主要为抵挡汤、桃核承气汤、大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、下瘀血汤。这些祛瘀剂中具体降瘀热上冲作用的为桃核承气汤、桂枝茯苓丸。因该案患者未见大便干结甚、其人如狂表现，故排除桃核承气汤，选择桂枝茯苓丸祛瘀降冲。

反观患者，口苦、脉滑、左胸灼热痛，但大便微干，热重虽有成实（阳明腑实）的趋势，但不甚，故用药上需加入一味生石膏增加除热之力，大黄在用量上不可过多。

综合上述分析，方证为：大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤方证。

二诊时，患者仍大便干，可知攻下通腑之力不足，故增加大黄用量为三钱。

之后患者因他病就诊而告知服后症状得到较大缓解，可见该辨证组方思路方向正确。前医虽也使用了化瘀之法，但由于其用药在虚实上有所偏差，故未能中病。

END