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宜 有吗 丁酉年 丁未月 甲辰日 六月廿三 2017.7.16 忌 是吗   鹤鸣九皋 - 汪铎 来自请风停下来 00:00 05:55 散人诊记 · 叁 曾骞
己 我：来看一个高烧反复吧。会看感冒，就会看癌症。 女。山民。47。高烧反复。住院六天。第六天人如困马，恶状不褪。其夫本与我识，替其求诊，住院病人本不方便看诊，夫恳切，我自己亦动了心思答应。遂办理出院。病妇由车载来，进门即扑倒于床，脸色青白。不约十余分钟即想呕吐，吐后诉周身冷，问之，几天来，无有汗出。食纳不振。额烫。背冷。头晕沉。鼻息热。口干与欲饮不明显。但明显腿软。胸闷痛如堵。肋有按痛。遂将诊室风扇关闭。病妇很快又欲呕吐。吐后伏于诊桌，口言有大死过界感。捶胸，言之可稍缓胸闷。神散。问之二便倒正常。患者素来辛劳，其妇亦在我处调治中风后遗，家事落于妇人一人。 刻证：患伏桌如瘫，直取其脉。左尺微。左寸关浮数，沉取微。右脉，尺微。右寸、关浮数偏弦。 辨看看。
白：阴证。 我：再想想。选这个案子聊，因为可以体现辨阴阳的功夫。 白：左右尺微，寸关浮数，主看尺吧？而且寸沉取也微。 我：断定一个结论，必须具备两个证据，否则就是孤了噢。 白：右寸浮数弦，说明气的状况是有张力的。 我：恩呢。另外，尺，因其体现偏差性上有主要参考意义，但能完全以尺来断定吗？就像上海陆家嘴，很多有钱人骑个破旧单车上班，如果以为骑自行车就都是穷人，就错了，实际家底丰厚。 白：你让我想想。捶胸缓解这种又有阳证象。 我：只看脉。在脉的范围，我们先不参进其他的，只看脉。不然就乱了。 白：我的理解，尺微，最本质的能量不足。 我：还有呢？ 白：左寸沉取也微，那么外部的能量也稍显不足。 我：这就像，一个生命，是所有系统协同才有的结果，那么也如一个家庭，资产分为什么，分为流动资产，固定资产，以及其他什么什么，鸡蛋不会都装一个篮子，生命自身那么聪明，当然比我们更了解这个规律。 白：寸是流动资产，尺是固定资产。 我：只是做个比喻而已啊，寸尺不要随意对应。整个用意在于思维的进入。 白：这样好理解呀。（笑）这个脉象看起来是有阳有阴的。 我：突然就感觉不知道从哪里入手了对吗？ 白：左右尺微，左寸关沉取微都是阴，但右寸关的浮数都是阳，弦更是阳了。 我：弦还有内束，表示津液不足。左寸关浮数，别忘了这个。 白：左寸关也有浮数，所以也有阳的可能。 我：如果你觉得有阴有阳怎么来定？ 白：但左寸关沉取微，如何理解这个沉取？ 我：定大象阴阳，只能有一个，阴就是阴，阳就是阳。 白：我知道答案是阳证，但是凭何判断呢？如何分主次？ 我：回到刚才的比喻再想想。如果把脉象看作一个家庭呢？ 白：我会把主次定在左尺，你跟我说过。 我：现在打破这个，以整体来看，如果说，你以尺微而定为阴，看到寸关的浮数有阳象，那么是不是可以这样来理解，某部分弱某部分强？ 白：是。那就是能量都集中在上部，因为左右上中部都有浮数，如果都集中在上部，可以理解为阳证。 我：我们只从脉象，先别急着对应身体部位。 白：脉象反映的，不就是身体的上中下吗？ 我：先不要急着用脉去对应身体部位，那个是后一步环节，论脉就按脉本身，不然容易乱了噢。 我：回到刚才有阳有阴的脉象来看，想一个简单的，参加一个比赛，还有综合评分呢。从这个脉象看，有阴的偏差状态，也有阳的，那么就需要综合评估，临床就是这样，单纯的脉象上取到阴的有，但更多的是夹杂而见的。 白：脉象上，是否尺属于固定资产，寸属于现金这种资产，关属于介于两者之间的半流动半固定资产，比如有价证券？ 我：不要对应，别搞这种入号对座，譬如尺对应固定，寸属于流动资金，不过就是想告诉你一个思维，遇到复杂的时候，综合一下。前者，意味着脉象上我们有主要依据了。不要全然陷入比喻的深处。比喻只是提供一种思维。 白：这样可以帮助更好理解呀。如果是的话，就可以这样援物比类了（笑）。 我：因为这种对应是一种陷阱，自掘陷阱。有人会问你呢，凭什么你说尺就属于固定资产？如果你又去答辨，就乱了嘛，搅扰了。 白：我的理解，尺属于精那种内里厚重的东西，寸是气，关我想不出是什么，可能属于转化能力吧。 我：这就是问题，为什么要去想这些呢，无益的，回到脉象上来，现在再重新定，按依据去，事情要简单化。
白：左寸关浮数，沉取微，可不可以理解为0，0，尺微，-1，右寸关浮数弦，2，2，右尺微，-1。总体相加是正的，所以为阳。 我：恩，这些数据都是比喻。你思维转化力很好呀。我们不做对应，而是只咬死脉象本身。 白：这个比喻套路比较符合？ 我：主要就是一种思维，能这样思维，就已经进来了，管你设定为几，这些不重要，重要的是懂得了这样去计算。 白：那阳证。 我：好，你定了阳。
白：是。第二步，辨寒热。 我：第二步，别急着寒热问题，像打仗一样，先看势力，然后看意图。 白：为何这个案例第二步不是辨寒热？ 我：这个案例个中状况你再看看，寒热就比病位重要吗？第二步辨人体表达，你看人体自己想往哪里去解决问题。 白：往上去解决。 我：你说的上是什么？ 白：吐。 我：这是一个，但你没发现吗，吐了之后不还是这个样子？ 白：应该是人体想往外往上表达。 我：如果单纯想吐掉就解决，她早好了，还需要在医院六天？重新回到表现上，首先，她高烧反复了六天，为什么会反复？第一，人发烧是什么机制？是不是想往外，又被压制下去，所以反复？ 白：是。 我：这个时候你去联系脉。 白：往外，脉有浮象。 我：寸关浮数噢，说明什么，说明人体正集中气血在外，但她不出汗，说明想出出不了。 白：是。 我：所以刚才说，别急着在脉象阶段就去联系身体部位，因为这个是在下一个环节才需要去看。 白：嗯，对，按次第一层层来，否则容易乱。 我：现在知道了，想往外而不得，包括吐，这不过是人体启动应急机制的一种而已，都是往外，意图在外出。定了阳证，然后人体意图上欲外出，有势力评估了噢，也有诉求了噢，她来请你帮助，这个身体来请你帮忙，她已经把现状告诉你了，她说，你救救我，你救不救，你已经得到两个条件了，你帮不帮？ 白：我怎么去判断是寒热重要还是病位重要？ 我：当然是人体意图为最重要。人体想往外，你得帮一把。第一，建能量，按阳证。要把建能量的概念深深印在脑子里噢。 白：OK。阴药。 我：倒不是说阳证我们就要去用阴药。 白：为何不是？ 我：回到脉象上，阳证，你不是说了吗，阳中又有阴，准确地讲，应该怎么去定义呢，是阳证，偏向于津液虚的阴态，这样不就很清晰了吗？ 白：那就是需要给到津液，麦冬，生地？ 我：什么情况下，阳证才用阴药去救呢，阴虚阳亢才用到阴滋的药物，这个证没有亢，怎么需要用到这些呢，对不对？亢，表示亢烈中阴正在急剧消耗着，这个证并没有。这个病人你看噢，有很明显的虚态的，而且还在吐，是不是需要建中，然后脉象里又有偏津液虚，你觉得什么妥当，建中生津？ 白：甘草。 我：恩，用甘草，还有没有？人想吐的时候，脾胃又虚弱的时候，是不是可以喝点生姜水？药啊，一切都是用最简单的眼光去看的，这也是为什么，熟悉了规则，你有个厨房也等于有了一个药房。
白：生姜是止吐的，对噢。 我：为什么可以止吐，因为可以建脾胃能量啊，用甘草，生姜来建设能量，完成了对应的阳证，偏向于津液虚。 白：一般建能量两味就够了？ 我：没有固定的啊，按需要啊，人体需要几就是几啊，目前在这个第一步，纯粹的建能量阶段的考虑，你可以考虑加点枣啊，但至于是否最后成方里有没有枣，得看最终的脉证相应与整个组方药势来定。这个有气虚态的，又在阳证的，你还可以加点参啊，对不对？ 白：这个我可以加点枣吧？可以中和生姜散得太开的力量？ 我：目前来讲，都行。枣是带甜味的，有强壮性，在理法中可以加，但在某些局促的现实中，如果救急，没有也没事，只要大方向对就行，别觉得，诶，没枣子啊，搞不到枣事情办不了了噢，可以办的。 白：我怎么分辨这些参呢？人参，党参，玄参，太子参，甚至西洋参？ 我：西洋参比较平，寒热不禁，人参偏一点甘温，党参较为甘平。 白：那其实人参更适合在阴证中建能量，应该说寒证中建能量？ 我：原则上，我们用附类去救阴证。人参的最大作用，补津，你看白虎人参汤，白虎是阳证喔，按照你的理解不就不符合了吗，所以从这里就可以知道，人参的作用在于甘津，真正的阴证，只靠甘津是不够的。当然，在温病学体系中，他们喜欢用人参来。有个独参汤，专门用来救气几息、血将脱之证，但实际上，如果遇到那些类如厥阴，救不回的，对于这个事情，我有深刻体会，付出过血的代价。 白：有一种说法，说伤寒类方比较适合生活条件不好的地方，温病类方比较适合生活条件好的地方。 我：那是扯淡，后世乱说乱附多了。以后有机会聊这个话题。现在继续回到这个治疗上，已经建中生津，你可以导势了，无汗，怕冷，我把风扇都关了，我自己热得一身汗。 白：往表走。桂枝。 我：补充一下，你刚才问了玄参，它不是建能药，虽然都有一个参字。 白：它是从事什么工作的？（笑） 我：玄参质润多液，是用于以滋法救阴的，这个东西熬出来有点浓稠，味道也重。说明了势能在下面，沉下去。 白：噢，你上次好像说过，我忘记了，小白就是小白，脑白。
我：病人，来的时候无汗怕冷，有太阳的表现，奇功之剂是什么？ 白：现在出来的缺一味芍药就是桂枝汤了。 我：桂枝汤是汗出表虚，这个病人没有汗，闭着，刚才说的，正是因为闭了，所以人体自己完成不了外出而发热。 白：不发汗是麻黄汤。 我：麻黄汤，恩。不是很简单吗，按人体当下表现去看去判断。补充一个，其实独参汤，在一些真正有见地的人那里，遇到真正的救命时，若真有相应之处，会搭配熟附一起用的，关键在于临床对应。以前我自己早期很多乱法，有时遇到一个病人跟我讲一个细节，而且那些细节都是兼证，我就会绕进去半天，最后发现，没一点好处。 白：我现在就是乱七八糟的组合。 我：自己洗脑，每天洗脸的时候顺便洗一下脑（笑）。 白：你已经在帮我洗了，每天再洗要洗没了（笑）。 我：呵呵呵。继续，麻黄汤有了，甘草生姜枣参也有了，用麻黄汤，是助表，因为前提是已经建立了能量，你可以放手去做了，但一个事情顺利否，肯定得仔细思考是不是其中会有羁绊，这个病人，你注意，门诊病人里常常遇到的，一进来，人很烦躁的，动不动就讲死，说，想去死了，很烦的表现，做医生，应该去理解这个表现，他们的家里人可能会嫌弃他们，但懂得医的人应该反过来去就这些表现思考，病人表现了心烦，还有吐，是不是心烦喜呕，柴胡证的四条要点是什么？ 白：小柴胡。 我：别急着就套小柴胡，你得把使用小柴胡的理由讲出来，每一步的依据，四大主证，伤寒中明白清晰讲有。
白：她有往来寒热。 我：对，往来寒热，还有呢？ 白：胸胁满硬。 我：对。准确地讲，是胸痞。 白：不欲饮食，她都有，标准柴胡证。 我：柴胡证四大主证：往来寒热，胸胁苦满，默默不语饮食，心烦喜呕。柴胡证有个特点，四大主证见一个，就可以定，为什么，因为每一个主证，基本就是两个症状合并，所以见一则定，何况她这个占据的多少？ 白：四个都有相关。 我：小柴胡汤里是不是有生姜草枣参？ 白：是。 我：你换个思路来，不要急着去套小柴胡，这个都不够可靠的，还是要按推导来，然后你依然会发现，自己推导出来的就是小柴胡，这样不是更好吗？ 白：OK。 我：病人胸闷痞结，我们用半夏，半夏的药势是散结，对不对，尤其是对于胸腔。补充一下，这个病人胸闷痛如堵，同时的话，她的肋骨有点痛，肋骨有痛属于什么？第一，胸闷，肋骨也有痛，你刚才说了甘草生姜大枣参，你说这些对不对，其中枣，其实是甜味剂，是有一定滞着的，进到这个药组里，就属于甘壅，甘壅者影响这个势能的，所以，在第一个阶段，我们分析建能时，可以考虑，但到了这个层面，就要去掉枣子了。所以一切不矛盾，先排列出来，然后再进一步深入，有需要拿掉时拿掉它。 现在只剩下了甘草、生姜、人参。这个病人，问诊时你得多问一句。 白：什么？ 我：是不是腹痛，因为已经偏于津液虚，病人中虚，会不会有因为津不足而发生痉挛，临证中得问。好，这个病人没有，如果有，注意，要用白芍进去，因为胸闷，上下不通，上不能归于下，下是虚的，用白芍把津引下去。 白：OK，接收。
我：你列一下，现在都出来什么药了？ 白：麻黄，桂枝，杏仁，甘草，这个是麻黄汤，生姜，人参，半夏，柴胡。 我：为什么用柴胡？ 白：郁着，需要打开。 我：这个病人一直处于僵持阶段对不对？而且也有明显的柴胡证，所以肯定需要用中正之药进行和解，当然就是柴胡。 白：柴胡是整个往外打开的？ 我：准确而言，是和解。 白：柴胡是和解内外？你所说的中正是指？ 我：和解的力量肯定需要中正力量。 白：我以前的理解一直是柴胡是把内里郁着的能量往外拉开的。 我：是和解以后人体自己完成其他。现在有了麻黄、桂枝、杏仁、甘草、人参、姜、柴胡、半夏，到了这一步，大方向已经全部有了，在这个大方向上，就可以根据一些细节进行应对了，细节应对是要在完成大势后再去考虑的。
白：这个案例要考虑什么细节？ 我：这个病人有热的，你刚才不是发现了吗？虽然没有腹满实痛，大便燥结，但这个病人的热结在胸，中机太弱，热结在胸，所以她烦躁啊，有烦躁这个象。而且出现了胃逆。黄芩将中阻迫下，在抓药前，我请求病人抬起头来，把舌头给我看一眼，这个舌象已经是很后面取的，因为她只想睡觉，都不想抬头，也不想张嘴巴。舌苔很黄厚的，所以更加支持我用黄芩了。病人鼻子有热气出，这个也和用黄芩有关，热像在里，胸又闷，加上黄厚苔，热结，黄芩苦迫其下。 白：黄芩原来在这儿。 我：你去看，你开出了什么方子？小柴胡汤出来了。 白：是。 我：一个小柴胡加麻黄汤，所以我说别急着去套，推导，慢慢推导。 白：是。
白：竹茹不是滋阴的？ 我：你拿来煮看，清淡得很，一点没有阴滋，是清涤之药，这个竹茹进去，和姜一起，竹茹甘凉，和热姜一起，不是对于呕吐有很大帮助吗？ 白：如果我不注重细节，这个案例的好转状况是会慢点？ 我：当然。大方向对，意味着肯定有效，细节的把握，对最终的速度有影响。 白：OK，懂了。 我：这个病人，我当时用了什么方子，就是这个： 麻黄10 桂枝10 杏仁10 甘草9 藿香10 柴胡10 黄芩10 半夏10 生姜10 竹茹10 干姜6 对了，我还加了一点干姜，生的干的一起用了。没有用参。我的药房里没有参了，连党参也没有了，有时会突然缺某一味药，如果不急可以去借，但这种情况下很急。那大方向是对的，这些可以暂时不取也行。 白：这是为何？生姜太散，往里收一收？ 我：这个病人有点阳虚呀，加一点干姜进去，我有黄芩在里面，不怕的，一分热药一分寒药，互相影响制约着的，这就是变化之道。 白：噢，扫迪斯耐。 我：我当时给她把药抓了，她家在乡下，根本不可能等到回去了再煎药，我的助手也不在，我不可能单独去厨房熬药，因为还有别的病人要看，怎么办呢，直接拿了煮茶的电热壶把药马上煮，煮好就让她喝。这个里面还有一个细节。 白：什么？ 我：这样的病人一定怵药的，也就是说，一喝下去，可能就要吐，万一胃痉挛，事情就不好办。我另外煮了：甘草1克，大黄1克，先让她喝这个，喝一小杯。过了一会，让她喝药，她喝了一个马克杯的药。 白：甘草和大黄是为了把内里中和一下再有个往下的势头？ 我：大概这个意思，用这个甘草大黄，先做一个容器出来呀，避免吃药下去会逆，所以知道了药势，就自然懂得做出设计，细节把握就更好。为什么只有1克？ 白：刚还想问你呢？ 我：因为只是轻轻拨动，像我们去摸炉子上的锅盖，先轻轻摸一下，尝试性的，大概那么个意思而已。 白：如果小孩，零点几克就可以？如果大男人，1.5g这种？ 我：势很小的，随证去把握。这个方法在临床上应用在那些怵药的人身上，都很好，有的甚至可以改变自己对于吃药的惧怕，因为有的人以往吃中药，会一吃就吐。 白：这个高，实在太高了。 我：这个病人喝了药以后，大概十多分钟，开始出汗，我让她再喝半个马克杯，她继续喝。 白：出汗说明往外打开了。 我：病人出汗后，觉得开始精神，然后自己跑出去走了一圈，发现胸口不痛了。 白：是你让她出去跑一圈的，还是她自己有往外跑的念头？ 我：我让她去外面喝碗热粥，最好就点瘦肉，并且嘱咐可以放葱花，姜片，胡椒等，我说你尽管加一点，不要紧，因为她问我，不是应该吃白粥吗，我就笑笑，但同时也嘱咐她，最好不要放太多油。最近的粥铺也要一里半路，她说不敢去，我说你放心走去吧。 白：她后来走去吃粥？ 我：她不敢相信自己可以走那么远。 白：那就是喝了药后激发了她往外的欲望。 我：其实人体表达出来的，她不过是自动配合而已，因为想走动，和所谓的外出的势是一致的，形动上也会相应表现出来，其实，这是一系列的势能反应而已。 后来她打电话给我，说还去买了块香皂，总之是干了点事情。我嘱咐她第二天来要药，带点回乡下去，第二天来告诉我，当天夜晚，背后出了一晚上的汗，后来天亮时汗慢慢收了，就洗了热水澡了。 白：冷什么的感觉都没了？ 我：没有了。烧也基本退了。第二天中午到我这里，人很精神。给了两付药给她。我呢，把其中的麻黄汤调整了一下，我把麻黄、桂枝，换成了荆芥、防风，然后加参与枣，这个时候可以加枣了，因为枣这个时候进去，不会形成甘壅了噢。换荆芥、防风，也是觉得不需要外开那么大了，用平和些的，只要在这个方向上，这个理法上，就没有问题。 白：防风荆芥是因为已经发过了，现在要收起来护卫了？ 我：也不是什么护卫不护卫，这个名相上的事情尽量不立那么多，主要就是为了平和一点，荆芥防风也是开的，但势能没有那么猛，顺势而为嘛。后来她陪丈夫一起来取中风后遗调理的药，人很好。上次回去后就很好了，不过她也还是把带回去的两付一起用了。一切暗好。而且从这个事情后，她干活时，没有那么拼命了，因为知道了节制之理，哪怕全家的负担很重，作为个人来讲，也得量力而为。 今天这个病例和上一次不一样的地方在于，上次那个阴阳比较容易看，寒热不好看，这个则是复杂些，但同时的话，可以知道了看阴阳，其实需要评估总体的，除非是本身已经很明显的阴或者阳，在遇到那些参杂脉象时，这个时候就需要用评估。 慢慢增长辨病的眼光以及增加自己破除名相的能力，你说呢？所以，咱们聊天里的案例中的脉象定阴阳，也是一步步的，由显而易见到相对复杂，这样的话，简单易见的就那么简单地看，复杂一些的，就评估。 白：名相其实是以前学坏的。 我：名相这个东西，往往让人进入迷局。这个案子，如果我们用后世法门，能解出一大堆，但有什么用呢，简单更好嘛，因为看病是一辈子的事情，把自己搞得太累，尤其是名相上，会消耗很多体力。 白：那个都是附会了。 我：推导方式用于临症，就是破案。用药就象打仗。改天给你看个癌症的案子，你应该一眼就知道怎么处理，如果真这样，你就会惊叹，癌症也是个名相呀。 白：这个方法太好了，一层层抽丝剥茧。 我：恩，是呀，你拿那些书里的案子，你会发现有的药可以去了，也一样有效。就那样，第一，定阴阳，然后建相应能量，第二，找人体在表达，人体的意欲何为，第三，寒热虚实，以及具体细节病位，一些有瘀厉害的，就涉及到一些具体攻法。 白：前天那个麻黄附子细辛的案子为何第二步就走了寒热？ 我：那个因为人体的想法直接体现在寒热上。 白：两者合一了。 我：对。变化嘛。才发现，我泡了一壶茶，因为和你聊天，忘记自己泡了茶，一壶好茶居然没喝，刚才口渴了找水发现边上有壶茶。 白：哈哈。 我：所以，人的专注力量有多可怕，药也是的，要专，所以经方为什么少药，力专，致势。
（注：画者为李知弥先生） |
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