器械的使用和误用--The Neurosurgical Atlas系列

昵称29866585 2017-07-17

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图1: 哈维库欣示范在颞下入路撕脱半月神经节治疗三叉神经痛的手术中合理使用解剖器械(~1909年左右)(由耶鲁大学库欣脑肿瘤中心提供)。

外科医生应该通过最舒适的方式使用器械来操作的观念，应该受到质疑。外科医生必须认识到能得到的各种显微手术器械的正确使用方法。更重要的是所选择的器械和方法能保护正常结构以及彻底有效地处理潜在的病变。用正确的方法，简单的器械能完成复杂而有效的操作。器械的操作最终决定了手术的技巧、工艺或掌握程度。

器械的精确操作基于外科医生灵巧的双手，灵活的角度、轻柔的力度和伸缩自如的可操控性来应用器械。合理使用显微手术器械是手术安全、有效的标志之一。这个话题在神经外科教科书和文献往往很少提及，应该值得关注。

使用任何器械，我认为都是手的延伸。下列观点有助于器械的选择和应用:

1. 器械越短、越精细、越尖锐，就会更精确，创伤越小。

2. 器械选择遵循简约而不杂乱，尽量避免混淆不清，加快手术助手对器械的识别和替换，以提高手术效率。换句话说，手术的熟练程度体现在可以使用一件或几件器械来完成一连串的有效操作。

3. 器械的选择和使用的细节最终决定了手术操作是否成功。理解每件器械设计的各个特征背后的原因。

4. 最后，在组织间操作时，手术者要靠经验来调整器械的方向、力度和活动范围。

本章回顾了避免器械误用的细枝末节。值得注意的是，那些非常有经验的外科医生往往有一个装着几件个人器械的盒。

手术刀

手术刀大多是无意中错用。

图2：如图所示：手术刀的正确使用方法。切开时要用刀腹，而不是刀尖(左图)。刀片应保持与皮肤垂直(右图)。要避免倾斜刀片(右图中插图)，这样会导致皮肤缝合时边缘重叠，导致伤口愈合时再上皮化，增加了感染和疤痕的风险。

钻孔、骨瓣和手钻的使用

颅骨钻孔会带给脑组织和紧邻的颅神经许多风险。术者必须要通过显微手术实验室的练习达到熟练使用磨钻。磨颅神经上方的骨质前，应该使用画笔模拟训练，在严格控制的软接触方式下进行打磨。钻头应该及时更换、保持锋利，避免使用压力和钝性打磨，保障钻头运转平顺。

在有松散物体的区域内打磨时，一定要小心，比如脑棉片，一旦卷入可能变成危险的投射物。

在颅骨外板的锐利缘，钻可能以无法控制的“跳”或滑动方式伤到周围组织。钻孔式钻头包括一个弹簧触发装置，在钻头尖端的压力放松，比如当钻穿骨头到达硬脑膜时，钻头就会停止转动。这个触发机制有失效的风险，特别是在颅骨不平的地方。因此我放弃使用这样的钻头，而是使用更好控制的橡子头来磨骨孔。

图3: 要规避的最重要风险是电钻陷入，这常常发生在术者单手使用电钻时(左图)。应该一只手固定电钻，另一只手稳定以避免钻头陷入(右图)。

一旦颅骨内板被打穿，先用刮匙扩大此颅骨洞，再用一薄唇椎板咬骨钳进一步扩大缺损。这些操作可以最小化电钻振动造成的硬脑膜和大脑皮层损伤。

这些振动对脑组织是非常有害的，尤其当颅内压略有提高时。在钻孔和开颅手术过程中，电钻的剧烈运动和振动可导致蛛网膜下腔出血或硬脑膜下血肿。如果硬脑膜粘连或邻近静脉窦,有必要钻几个孔。更多关于钻孔过程中电钻的使用原则,请参考章节“钻孔和骨瓣”。

使用# 3Penfield剥离器可以从内板上广泛分离硬脑膜。因为该操作看不到，是凭触碰直接在硬膜外操作, 粗暴的从内板上分离硬脑膜可能导致硬脑膜的撕裂和皮层挫伤。

开颅和掀骨瓣

铣刀手柄应该垂直于颅骨表面，因为向前或向后倾斜都可以导致铣刀的脑膜保护鞘离开颅骨内板。如果铣刀不能有效推进，用力操作钻是不利的，因为这会导致钻的暴力振动持续传导到大脑表面，继而可能会导致硬膜下、蛛网膜下腔和颅内出血。这是一个低年资住院医最常犯的错误之一。总的来说，应该尽量减少钻的使用，因为长时间使用钻是有风险的。更多的关于开颅手术的操作细节，请参考“钻孔和骨瓣”。

铣刀不能转急弯。可以通过铣宽骨缝、小心计划的方法实现转急弯，要不这样就得另外磨出一条骨沟，脑膜保护鞘才能通过一个锐角急弯。这个错误经常发生在翼点开颅手术的额骨部分。使用铣刀时要持续冲水。

图4: 为骨瓣最大化暴露骨孔已配置的区域，必须沿每个骨孔的外缘开骨瓣 (左图)。如果铣刀连接的是骨孔内缘，骨窗就被无故缩小了（右图)。

超厚的颅骨，如肢端肥大症病人，可能需要使用长的B1或C1钻头来开颅，在骨孔之间磨出一个深的凹槽。

图5: 铣刀的脑膜保护鞘应该与颅骨内表面呈正切关系保持平行，以避免无意中撕裂硬脑膜，特别是在硬脑膜静脉窦附近(插图)。这个细节往往被低年住院医师忽视了。因为硬脑膜窦会嵌入颅骨内板，此处颅骨有一个平缓的凹陷，铣刀保护鞘需要谨慎操作以避免大出血。

在钻的过程中, 我总是要用另一只手稳定钻头，避免电钻头在锐利的骨缘打滑。与钻相关的损伤最常见的原因包括手不稳定和猛力操作粗钝的钻头。

在蝶骨外侧翼切除时，要用Penfield# 1剥离子剥下硬脑膜以减少前、中颅窝底硬脑膜损伤的风险。而且，在磨骨或咬骨过程中，用脑压板或吸引器拨开硬脑膜。

硬脑膜的双极电凝

电凝时硬脑膜会皱缩。当处理硬脑膜静脉窦的小破口出血时，要尽量减小双极电凝，因为破口边缘电凝回缩后可能会增加出血。

硬膜外的止血细致对硬膜下的显微手术很重要的，包括控制硬脑膜切缘的小量出血。培训医生往往会忽略这一步骤，因为他们热切地要进行硬膜下部分的手术操作。

硬脑膜的牵拉

牵拉硬膜获得的额外几毫米空间，通过小的颅底通道所获得的手术视野大有不同。硬脑膜牵拉在手术中的作用常被低估。

图6: 理想的硬脑膜牵拉方法是将4 -0的缝线沿着最接近大脑或颅底的硬脑膜反折处缝吊，而不是硬脑膜的边缘。

用这个办法可额外获得2-3mm的暴露，因为这些深部的缝合不仅固定了硬脑膜，而且也能固定下面的软组织，如：颞肌和眶周组织(经眶颧开颅的手术病例)。硬脑膜牵拉成功的一个先决条件就是要沿着颅底切除足够的颅骨。

双极止血

双极电凝器也常被误用，使用时要注意避免这三个问题:

1．双极电凝器头端形成凝块或烧焦，不能有效止血；

2．胡乱的凝固盲目电凝导致局部组织损伤；

3．血管粘住电凝镊尖端可导致血管撕裂性损伤。

一次电凝持续时间约1～2秒，要避免将双极电凝停留在出血位置时间过长 (大型AVM例外，因为血管壁厚度增加，电凝时间需要延长)。电凝时无需完全闭合双极电凝镊，只是在电凝时间断使用镊子镊合组织。间歇的电凝动作能尽量减少组织碳化。

同样，当电凝出血的血管，尤其是动脉血管的时候，电凝镊的尖端开、合时应用短暂的电流。不要将电流固定在血管的一个点上，因为这样血管可能粘住镊尖、导致撕裂损伤造成更多的出血。

谨慎使用最低的电流。这些因素包括尖端的大小、组织的厚度，还有组织的质地，可能改变所需电流大小。绝缘的尖端可以帮助保持最低强度的电流。

过多或过少的冲洗都不好。稳定、又不淹没操作野的少量冲洗是最有效的。在我看来，带有冲洗的双极电凝是理想的。

我使用双极镊和它的弹力作用来分离侧裂或其他脑池的薄的蛛网膜。这个技术与钳子开放的张力有关，如果张力太低，分离就会困难。强行或盲目使用双极电凝镊去分离厚的蛛网膜会造成软膜损伤。锐性分离通常是最安全的解剖方法。

固定牵开器

我尽力避免使用固定牵开器。固定牵开器不仅限制了手术器械的操作角度；而且牵开器的意外脱落会干扰显微手术的流畅性。由于脑压板的叶片宽大，它们会在固定、不合用的方向导致过度牵拉。使用吸引器动态的牵拉，可以按位置所需进行可控、方向精确的短暂牵拉。实际上，这样可以沿着更加实用的手术操作角度更开阔地暴露手术目标。但是，在有些情况下，比如在侧裂内的搭桥手术，或者在深部术区实施永久性夹闭的手术，临时使用固定的自动牵开器可以充当“第三只手”，有效地协助暴露重要的结构。

脑压板不仅仅是脑牵开器，而且是脑组织的支撑或保护者。脑压板叶片旁的脑组织疝出提示需要选择其他比脑压板更好的技术。这些技术包括颅底开颅术、广泛开放蛛网膜和使用其他方法实现脑组织的松弛。

如果确定需要使用牵开器，不仅要摆放好牵开的角度，还要确认即便脑压板意外滑动也是安全的。如果不能遵循这些原则，就会造成广泛的脑损伤。所以有必要限制只能在术者有限的操作区域内使用牵开器。要间断松开脑压板，以恢复牵拉区域脑组织的灌注。再次强调：固定牵开器只在绝对必要时才应用，而且只能短时间使用。

钝性与锐性解剖

一般来说，钝性分离技术在显微外科任何阶段都应该避免使用，特别是动脉瘤手术。高倍放大下的锐性分离技术是松解蛛网膜和软膜的粘连最安全的方法。钝性分离又省力，时常又快又有效，因此很吸引年轻的外科医生使用，但应该抵制这种诱惑应该避免。应用细、钝的剥离子来分离蛛网膜很合理和被推荐使用，期望利用剥离子的锐性离断作用，以避免无意伤到缠绕在蛛网膜内的穿支动脉。

显微手术剪的尖端必须总是在视野内。盲目的锐性解剖会导致灾难性的并发症。在剪开之前，先用显微剪刀的下叶挑起要剪开的蛛网膜使之远离邻近血管。

超声吸引器

如果不小心将设备超出肿瘤包膜，超声吸引器能轻易地撕脱和穿透或撕破血管壁。超声吸引器不会损伤血管的说法没有根据，其可靠性非常可疑。超声吸引器的振动，甚至可以破坏离超声吸引器尖端较近的动脉血管。

贝海拾珠