开颅术第一节 术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。 1.术前病例讨论 由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2 名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。 2.剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经彝手术病人须剪除鼻毛。 3．禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水 6h。 4.术前用药 （1）手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮（安定）100mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥（鲁米那）0.1g肌内注射。 （2）合并脑水肿的病人，术前1?2h可应用激素，如口服泼尼松（强的松）；水肿较明显者可静脉给药。 （3）垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。 （4）有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癲痫病人应抗癫痫冶疗。 （5）术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。 第二节 麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。 为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉,选用0.25%~1%普鲁卡因行皮内及皮下注射。 第三节 体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。 第四节 开颅操作1.皮肤消毒、铺无菌巾。 2.麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术人路画出皮肤切口。幕上开颅要消毒整个头部,幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。成年人采用碘酊、儿童采用2%碘酊进行消毒，晾干后均须用70%乙醇溶液脱碘2?3次，以免刺激皮肤。 3.消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单，贴上手术贴膜。 4.头皮切口局部麻醉。 5.一般采用0.5%或1%普鲁卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注 射，最后行腱膜下注射，直至整个皮瓣降起。 6.一般开颅手术操作。术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹，再切开下一段。于腱膜下分离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开后显露颅骨。 7.颅骨钻孔。用线锯。开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长 (超过6cm)，可在两孔间加钻一孔。铣刀开颅只须在关键位置钻1?2孔。必要时扩大骨孔，以便于穿行线锯导板或铣刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铣刀铣开骨窗，遇到颅骨出血，须用骨蜡及时止血。 8．用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗四周，硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血。硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术区冲洗干净，术者更换手套，骨窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜。 第五节 常见手术入路1.額部入路 额叶底部、额叶前部、颅前窝底、鞍区等部位的手术多采用双额发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。病人仰卧位，尽量采用 头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放，应将黏膜推人额窦，用浸有庆大霉索的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦口封闭。 额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内“马蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬髙，使病变位于术区最高点. 2.翼点入路 常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等部位手术，以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。病人仰卧位，头向对侧旋转30°?45°、后伸15°～30°尽量用头架固定，采用额颞部弧形切口，由眶上弧形向下达颧弓上缘。 3.顳部入路多用于颞叶、海马、颅中窝底等部位的手术。病人多取侧卧位，病侧向上，可采用“马蹄形”切口，由颧弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦4-5cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突。也可采用“？”形切口，即在耳上从前向后。最后终于耳前。 4．顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧位、“马蹄形”或直线切口。 5.经枕小脑蒂入路（Poppen入路） 多用于中脑及松果体区手术，病人侧卧位或俯卧位，头皮“马蹄形”切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm弯向外行，于横窦平行向外约5cm，再向下至横窦上沿。 6.枕下后正中及旁正中入路枕下后正中人路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使颈部伸开，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平，骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。 枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角（CPA）、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术。多采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2cm处，下至第2颈椎水平。也可采用 “倒钩形”切口，由枕外隆凸旁、上项线上1?2cm处平形于上项线向外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。 枕下入路开颅时，在不具备铣刀的条件下，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直接咬除。 第六节 广泛减压颅骨切除术持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一,减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有效的减压，长期以来却 未能统一认识。有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过 14cm。广泛减压颅骨切除术（国内称大骨瓣减压术）符合这一要求并被大家所接 受。 【适应证】 1.格拉斯哥昏迷评分（GCS）<> 2.颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者。 3.颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消失者可行双侧减压。 【禁忌证】 1. GCS或=3分。 1脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以接受手术者。 【术前准备】 同开颅手术。 【操作方法及程序】 中线旁开2?3cm，自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颧弓中点。两个切口形成前后两个皮瓣。于骨膜下分离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根部，颞肌剥离至颞窝。 颅骨钻孔6?8个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颞骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颧突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。 以蝶骨嵴为基部，大小与颞肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与颞肌间断缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开。 淸除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。 有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，-80℃条件下保存，备日后颅骨再植。 【注意事项】 1.在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除，以达到充分有效的减压。 2.止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适宜。 【手术后并发症】 1.减压侧皮下积液。颅内出血，形成血肿。伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。 |
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