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2017年ASCO年会已经降下帷幕，作为全球最负盛名的临床肿瘤学盛会，每年的ASCO都万众瞩目，因为几乎每一个肿瘤诊疗的重大进展，尤其是重大临床研究，都选择ASCO年会作为首先发布的平台，从而对现有的临床实践带来改变，对全球的癌症研究和诊疗带来深远的影响。 2017年ASCO年会上，结直肠癌领域共收到投稿289篇，分为三个层次交流，即口头报告（全体大会专场1篇、临床科学研讨会专场3篇、口头报告专场9篇）、壁报讨论（11篇）、壁报展示（105篇）和摘要刊登。与往年相比较，结直肠癌领域亮点颇多，也极大可能会改变现有的临床实践。作为2017年ASCO学术委员会委员和年会参会者，我全程参与了2017年ASCO年会结直肠癌专业的审稿和定稿会，年会上担任了壁报讨论专场的演讲嘉宾，也全程聆听了年会上结直肠癌领域的全部专场，收获颇丰，为了帮助国内同道更好了解，特撰此文，简要概述并解读2017年ASCO结直肠癌的研究进展。 一 早期疾病治疗进展之 局部进展期直肠癌的治疗进展 TNT治疗策略的临床应用 在“壁报讨论”专场，学术委员会挑选了来自美国纽约纪念斯隆凯特林癌症中心（MSKCC）的一项大型回顾性临床研究，向业界展示了局部进展期直肠癌（Locally Advanced Rectal Cancer， LARC）最新的一种治疗理念：全程新辅助治疗（Total Neoadjuvant Therapy， TNT）。 LARC治疗现状 对于LARC来说，目前的标准治疗模式是“术前同步放化疗（CRT）或短程放疗 TME（全直肠系膜切除术）手术 术后辅助化疗（ACT）”，该模式显著降低了术后局部复发率，但并没有改善长期生存，其中一个主要原因就推测是全身化疗不足够，因为在CRT和TME后，患者接受ACT的依从性非常差，完成度不足50%，而且毒性也大。该模式尚未解决的第二个问题是功能问题，在术前放疗后再联合TME手术，功能障碍问题增加，包括肛门括约肌功能、性功能和膀胱排尿功能；对于极低位置的直肠肛管癌，手术可能还意味着括约肌功能的丧失，患者需要行造口。 TNT治疗模式的提出，正是可以针对解决上述两个问题：将ACT全部移到术前去做，变为新辅助化疗（NeoCT），把手术留到治疗的最后一步，此即为TNT。TNT的基本理念是一来籍此提高全身化疗的依从性，减少毒性，从而改善长期生存；二来，可让更多的患者出现肿瘤临床完全缓解（cCR），从而可以采纳“观察等待”（Wait&Watch）策略而避免手术，最大限度保全功能。 TNT研究解析 这次MSKCC的研究很好地诠释了TNT策略的临床应用价值。628例LARC患者中320例接受常规的治疗模式（CRT-TME-ACT），308例接受了TNT模式（NeoCT-CRT-TME），ACT和NeoCT都是5个疗程的XELOX（卡培他滨/奥沙利铂）或8个疗程的FOLFOX（5-FU/醛氢叶酸/奥沙利铂）。结果正如预期那样，TNT组全身化疗的依从性显著提高，计划的5-FU剂量完成率从75.2%增加到94.4%（P<0.001），奥沙利铂完成率则从41.6%增加到78.3%（P<0.001），TNT组出现了更多肿瘤临床完全缓解（cCR），这使得21.8%的患者因此而没有接受手术治疗并且在CRT结束12个月时依然处于无瘤状态，但对照组常规CRT模式里，该比例仅为5.9%。当然，在已经接受了手术治疗的患者里，病理完全缓解（pCR）率并无差异（TNT组18.7%，常规组15.9%），遗憾的是，研究提示两组间最后的远处转移发生率并无显著差异，当然，该研究是回顾性分析，作者解释当初接受TNT治疗的患者均是分期相对更晚，研究者认为更需要积极全身化疗来首先控制远处转移的患者，这或许是最后两组长期生存无差异的一个原因。 该研究最大的价值就是采用了TNT治疗模式，确实能出现更多的肿瘤退缩乃至完全缓解，因此，对于那些如果一旦手术就会面临器官丧失或功能显著受损的低位直肠癌患者来说，不失为一个理想的治疗策略：TNT使肿瘤完全消失，不再手术，或者肿瘤显著退缩后，缩小手术范围，比如经肛门局部切除，从而最大限度保全器官功能。 相信在未来时间里，TNT将会是LARC领域最热门的研究方向之一，当然，还有很多问题未解决，包括，NeoCT与放疗的顺序问题、最佳方案的问题、过度治疗的问题等。 直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的对比 腹腔镜直肠癌根治术，尽管临床上已经开展得如火如荼，但在随机对照临床研究层面，则一直存在争议。同结肠癌根治术一样，腹腔镜直肠癌根治术已经被证明在近期外科相关临床结局方面具有优势，具体表现在患者恢复快、疼痛减少、住院时间缩短等。但关于肿瘤学效果，尤其是远期的生存情况，则争议不少。 既往研究回顾 2015年，迄今为止最大型的随机对照Ⅲ期研究COLOR Ⅱ在《新英格兰医学杂志》（N Eng J Med）发表最终生存结果，主要终点3年局部复发率腹腔镜组和开腹组均为5%，次要终点3年DFS（无病生存）率分别为74.8%和70%，3年OS（总生存）分别为86.7%和83.6%，均无统计学显著性差异，COLORⅡ研究结论认为腹腔镜手术能取得和开腹手术一样的肿瘤学远期疗效。然而，2015年年底，两个相对小型一些的Ⅲ期随机对照研究北美的ACOSOG Z6051和大洋洲的ALaCaRT同一时间在《美国医学会杂志》（JAMA）发表结果，以肿瘤学近期疗效指标“成功切除率”（包括完全的TME、≥1 mm的CRM和≥1 mm的远切缘）来衡量，两个研究均一致表面，非劣效的研究终点未能达成，支持开腹手术优于腹腔镜手术，当然这样的近期肿瘤学效果是否完全等同于远期的生存，尚有待进一步观察，但毫无疑问又给腹腔镜直肠癌根治术本来存在的争议增添了浓浓的一笔。 ASCO 2017，COREAN研究解析 在本次ASCO年会报道了来自韩国的随机对照Ⅲ期研究COREAN，入组340例中低位直肠癌，全部接受了氟尿嘧啶单药辅助的术前同步放化疗（CRT），然后随机接受腹腔镜或开腹TME手术。本次会议报道了COREAN的7年长期随访结果：腹腔镜组和开腹组的三个远期肿瘤学终点指标分别是，7年OS 83.2%和77.3%（P=0.48），7年DFS 71.6%和64.3%（P=0.2），7年局部复发率（LR）3.3%和7.9%（P=0.09），均表明腹腔镜组疗效非劣效于开腹组，数值上优于开腹手术。 韩国研究对中国临床实践的借鉴也许更大，因为患者的身体条件和疾病特征更接近。COREAN研究还有更重要的一点启示就是外科手术质量控制的问题，参加研究的7个外科医生来自3个中心，在参加研究前每个外科医生平均有75台腹腔镜直肠癌根治术的经验，每个医生送检5个原始手术录像接受评审委员会审核合格后才可以入组，这些信息均表明腹腔镜直肠癌手术的前提是严格的腹腔镜手术训练，这个应该完全模拟、移植到临床实践中来，建议应该由那些具有严格培训、腹腔镜结肠手术丰富经验的外科医生来完成腹腔镜直肠癌根治术。 总之，对于有经验、经过合格培训的医生，腹腔镜手术可以成为直肠癌TME手术的标准。 |
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