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周京国 撰写 | 周京国（川北医学院附属医院 ） 编辑 | 柳海霞 实习编辑 | ● ● ● 高尿酸血症（HUA）的流行总体呈现逐年升高的趋势，常与高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等传统的代谢性心血管危险因素伴发，因此长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标志。但近年来多个前瞻性大规模临床研究结果显示，HUA是心血管疾病、糖尿病的独立危险因素，也是全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素。HUA可增加糖尿病肾病的风险，是急慢性肾衰竭的强有力的预测因素。在此背景下，风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家组成的HUA相关疾病诊疗多学科共识专家组，经过充分讨论制定出《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，并于发布在《中华内科杂志》2017年第3期上，该专家共识旨在推动多学科协作，指导和规范HUA相关疾病的临床实践。 HUA的定义 HUA 具有两层含义，一种是理化性质上的定义，另一种是流行病学上的定义。既往 HUA定义的依据是流行病学数据，即正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性 >420 μmol/L， 女 性 >360 μmol/L。 而 理化性质上的定义，也称为绝对HUA，正常人体血液pH值为7.35~7.45，处于微碱性，而尿酸在这样的酸碱环境下，浓度一旦超过 420 μmol/L（不分男女），便会析出尿酸钠结晶而沉积在关节腔和其他组织中，继而引起痛风性关节炎和 / 或其他相关组织损伤。因此，本共识将血尿酸水平 >420 μmol/L 定义为 HUA，更具有临床意义。 HUA的流行病学特征 血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响，我国目前尚缺乏全国范围的 HUA 流行病学调查资料。来自不同时间、地区的资料显示，目前我国 HUA 呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内陆的流行趋势，原因可能与人群饮食结构、平均寿命的延长和医疗保健水平的不断提高有关。 HUA及痛风的诊断 共识明确提出，正常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平>420 μmol/L 即可诊断为 HUA。同时指出，年龄 <25 岁、具有痛风家族史的 HUA 患者需排查遗传性嘌呤代谢异常疾病。关于痛风的诊断既往多采用 1977 年美国风湿病学会（ACR）痛风分类标准。近年来，关节 B 超检查和双能 CT 检查逐渐普及，共识建议采用 2015 年ACR/ 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的 ACR/EULAR 痛风分类标准，新标准不仅可用于痛风急性发作期的诊断分类，同时也可应用于间歇期痛风患者的分类，能够真正有效地将痛风从其他疾病中区分出来，从而更好地进行临床研究和药物临床试验。新的标准将影像学诊断纳入评分体系中，体现了对新的影像技术的肯定，但由于关节超声检查易受操作者技术水平影响，超声及双能 CT 的迅速推广也给痛风的诊断带来新的挑战。因此，规范、可靠的影像学诊断十分必要。 HUA的危害性 尿酸来源部分由人体饮食摄入，部分由体内分解代谢的嘌呤化合物在肝脏中产生，三分之二通过肾脏排泄，其余由消化道、皮肤汗腺等排泄。正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持动态平衡，凡导致尿酸生成过多和 / 或排泄减少的因素均可导致HUA。 HUA 的危害性越来越受到重视。当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位，趋化中性粒细胞和巨噬细胞；细胞与晶体相互作用后释放致炎因子、金属蛋白酶9、水解酶等，导致关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤，故普遍认为 HUA 是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2 型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。共识明确指出，HUA 是痛风发生的最重要生化基础和最直接的病因，痛风性关节炎患者首先遵循 HUA 管理原则。 HUA和痛风的多学科联合诊治 本共识特别强调在HUA 以及痛风患者治疗过程中必须做到多学科联合治疗。（1）应关注高危人群：高龄男性、肥胖、一级亲属中有痛风史者、患有心血管疾病、肾脏疾病人群，应定期监测血清血尿酸（SUA）浓度。同时尽量避免各种危险因素：饮食因素；其他疾病治疗过程中的药物因素如小剂量阿司匹林、利尿剂、环孢素 A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可抑制尿酸在肾小管的排泄导致 HUA。同时在高危人群中强调非药物治疗，包括正确生活方式指导。共识指出，健康饮食、戒烟限酒、坚持运动和控制体质量、大量饮水、适当碱化尿液等生活方式改变可预防HUA，这些需要专科医师、体检中心、营养师、慢病管理团队等多学科联合进行。（2）确诊的HUA 或痛风患者应积极筛查并发症或合并症，及时制定多学科联合治疗方案：肾病患者须避免使用损害肾脏药物并定期监测肾功能；肾石症患者须碱化尿液，必要时给予溶石或手术治疗；合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时积极降糖、调脂、降压治疗，尽量选择有利于尿酸排泄的药物，如对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA 患者，优先考虑阿托伐他汀；对于高甘油三酯血症合并 HUA 的患者，优先选用非诺贝特；高血压合并 HUA 患者降压药物优选氯沙坦、二氢吡啶类钙通道阻滞剂等。 降尿酸治疗的起点和目标值 共识在总结国内外痛风治疗指南和大量痛风及HUA治疗临床研究的基础上，对降尿酸药物治疗的指征、SUA控制的目标以及药物的选择给出了清晰的建议，并强调了痛风治疗的长期性和SUA定期复查的重要性。HUA的治疗应根据不同的危险因素进行分层管理。共识根据痛风是否发作、危险因素、SUA浓度等分为三种情况：第一种情况是当有痛风发作且发作频繁时（≥2次）或者痛风性关节炎只发作1次，但合并有其他相关危险因素（年龄＜40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石或肾功能损害≥G2期、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、卒中、冠心病、心力衰竭）中的一项，不论尿酸水平如何，都需要进行降尿酸治疗，尿酸控制目标值应＜360 μmol/L，如果出现痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风性关节炎发作频繁，患者尿酸控制目标值应＜300 μmol/L；第二种情况是痛风性关节炎只发作1次，或者没有急性发作但合并有其他相关危险因素（尿酸性肾结石或肾功能损害≥G2期、高血压、糖尿病、血脂异常、卒中、冠心病、肥胖、心力衰竭），当尿酸浓度超过480 μmol/L，应启动降尿酸治疗，尿酸控制目标值同第一种情况；第三种情况是如果没有危险因素，也没有痛风发作，但尿酸＞540 μmol/L，也建议启动降尿酸治疗，尿酸控制目标值应＜420 μmol/L。共识指出，这三种情况都不应将血尿酸降至180 μmol/L以下。共识指出对HUA和痛风患者，在尿酸测定之后，必须要针对患者的具体情况进行评估，不同的尿酸水平在不同的人群对器官的损害水平是不同的。在治疗上遵循个体化、分层、达标、长程管理的原则，逐步调整剂量以避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。共识指出应该根据患者SUA水平的不同和是否合并心血管危险因素或心血管及代谢性疾病的状态给予积极的分层治疗。在今后的临床实践中灵活应用，可有效预防和降低HUA对机体各脏器的危害。 降尿酸药物的选择 共识分别对目前临床上使用的两类降尿酸药物：抑制尿酸合成的药物和促进尿酸排泄的药物进行了详细的介绍，包括起始剂量、最大剂量以及在肾功能不全患者中的使用情况。特别提到使用过程中需注意药物不良反应，强调亚裔人群使用别嘌呤醇时发生严重超敏反应的风险明显高于白种人。共识还对近年来国外上市的尿酸酶以及降尿酸药物的联合使用等做了简要述评，给出适用情况及可能的不良反应。 HUA在中国呈现高流行、年轻化趋势，同时HUA也是多种心血管事件危险因素及相关疾病的独立危险因素，本共识是我国首个HUA相关疾病的多学科专家共识，强调从系统医学角度全面认识该疾病，结合中国国情和国内诊疗实践特点，多学科协作、内外兼治，连续、全程、系统地管控HUA及其相关疾病，对HUA的诊断标准、药物选择、控制目标及预防的核心策略均给予明确阐述，对中国HUA的规范化管理具有积极的推动意义。 【摘自：中华医学信息导报2017年第13期】 中华医学信息导报 《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本报以“传播医学信息，引领临床实践”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。 欢迎订阅信息导报 邮发代号：2-683； 订阅单价：半月刊，4.8元/期，115.2元/年。 咨询电话：010-85158530 投稿邮箱：cma_cmn@163.com |
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