加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，控制围手术期病理生理学反应，减少手术创伤和术后应激，实现外科术后充分止痛、早期活动以及促进器官功能恢复，从而减少术后并发症、促进患者康复、缩短住院时间以及节省医疗费用 [1-2]。迄今为止，在普通外科领域国际上已经相继制定了择期结肠手术、直肠盆腔择期手术、胰十二指肠切除术和胃切除术相应的 ERAS 指南 [3-6]，国内也发表了结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015 版）、肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）和中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016 版）[7-9]。 国内外有关 ERAS 肝切除的应用研究文献报道较少，只有初步的临床实践和经验 [10]。2016 年 9 月，欧洲 ERAS 学会发布肝切除术 ERAS 指南 [11]，但现有指南推荐的临床策略是基于 ERAS 在结肠手术中应用的治疗方案，未突出肝硬化等肝脏基础疾病对 ERAS 影响。鉴于肝切除手术本身的复杂性和特点，如肝脏基础疾病不同、肝硬化程度不同、肝脏储备功能不同、手术方式和范围不同等，不能将所有肝切除患者一概而论 [12]；如仅照搬结直肠手术中应用的技术要点，则有可能达不到加速康复的目的，甚至事与愿违给患者带来伤害 [12]。基于国内外已有的 ERAS 在肝切除领域的临床应用研究及专家经验，现制订《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017 版）》。依据卫生系统中证据推荐分级的评估、制订与评价（the gradingof recommendations assessment，development andevaluation，GRADE）系统，本共识将证据质量分为“高、中、低和极低”4 个等级，将推荐强度分为“强烈推荐和一般推荐”两个等级 [13]。
1. 术前肝脏储备功能评估：术前精确评估肝脏储备功能对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义，是肝切除术 ERAS 的基石 [12]。采用肝实质病变范围、肝功能 Child-Pugh 分级及吲哚氰绿 15 min 滞留率（ICGR15）分级评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（essential functional liver volume，EFLV）是肝脏储备功能量化评估的主要内容 [14]。 推荐 1：患者术前应接受肝脏储备功能精确评估（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐） 2. 手术规划：根据病灶局部状况以及与主要血管毗邻关系，基于门静脉灌注区的体积分析以及肝静脉引流区的定量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除范围、手术方式、手术入路及最佳的肝实质分割层面，预见并设计重要脉管结构的切除和重建，系统性评估手术风险并制订风险控制对策，基于虚拟肝脏切除，可以对不同手术方案进行比较、筛选和优化 [15]。通过合理的外科决策、可控的外科干预以及可预测性的治疗效果完善治疗方案，加速患者术后康复 [16]。 推荐 2：术前采用三维可视化技术进行手术规划（证据等级：低；推荐等级：一般推荐） 3. 术前宣教：术前积极心理辅导对减轻围手术期应激、加速术后康复意义重大。术前由专门的医护人员通过口头或书面形式向患者及家属针对肝切除手术方案、麻醉选择、疼痛控制和呼吸功能锻炼等相关内容的沟通和宣教，将有助于改善患者术后早期进食和早期活动，帮助患者和家属配合术后康复及顺利完成 ERAS 项目 [17-20]。 推荐 3：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教育（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐） 4. 术前营养支持：术前应用营养风险筛查量表（nutritional risk screening，NRS）2002 对所有患者进行营养风险筛查，有营养风险的患者可进一步应用特异性营养状况评估工具，对患者自评 主观全面评定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）和主观全面评定（subjective global assessment，SGA）等进行营养评定，了解患者营养状况。NRS 2002≥3 分提示存在营养风险，术前应给予营养支持。NRS 2002<3 分可暂不予营养支持，1="" 周后复评或在手术后及发生病情变化时复评。对轻、中度营养不良患者，在进行营养教育或营养治疗同时，可按期手术；对重度营养不良患者="" [6="" 个月内体重下降="" 10%～15%或更多；进食量低于推荐摄入量的="" 60%，持续="">10 d；体重指数（body mass index，BMI）<18.5kg 2；血清=""><30 g/l；无肝肾功能不全]，可在营养师的指导下给予="" 7～14="" d="" 营养支持，营养状态恢复后行手术治疗="" [21]。口服免疫营养在肝切除术中的治疗价值证据有限=""> 推荐 4：有营养风险的患者，肝切除术前应接受营养支持治疗，首选口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐） 5. 术前肠道准备：肝切除对肠道的要求相对较低，肠道准备不利于患者的内环境稳定和术后康复，故不需常规行术前肠道准备 [22-24]。 推荐 5：不常规行术前肠道准备（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐） 6. 术前禁食禁饮：术前长时间禁食对患者不利，尤其是合并肝脏基础疾病患者。肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢 [25]。此外，麻醉诱导前 2 h 进食高碳水化合物，可减轻患者焦虑和饥饿感，减少术后胰岛素抵抗以及氮和蛋白质损失 [3,5]。 推荐 6：对于无胃肠动力障碍患者，推荐饮清液至术前 2 ～ 3 h，术前 6 h 起禁食固体食物（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐） 7. 术前使用抗焦虑用药：术前使用抗焦虑用药主要是为了控制应激和缓解焦虑，但术前常规使用长效镇静药物并未显示临床获益，多个领域的 ERAS 方案均不推荐术前常规使用长效镇静药物，在硬膜外麻醉时可酌情使用短效镇静药物。荟萃研究不建议肝切除术前使用抗焦虑用药 [23-25]。 推荐 7：肝切除术前应避免使用长效抗焦虑药物（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐） 8. 预防性使用抗菌药物 [26]：主张在皮肤切开前 30 min～1 h 内或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，在输注完毕后开始手术，以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，如手术时间超过 3 h 或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1 500 ml，术中应追加一次；预防用药时间不超过 24 h。肝切除术可能的污染菌是革兰阴性杆菌、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）；可选择抗菌药物包括：第一、二代头孢菌素或头孢曲松和（或）甲硝唑，或头霉素类；有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛；如果患者对β- 内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素 + 氨基糖苷类，或氨基糖苷类 + 甲硝唑。 推荐 8：肝切除术前应预防性使用抗菌药物（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐） 中华医学会外科学分会外科手术学学组，中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会肝脏外科学组．肝切除术 后加速康复中国专家共识（2017 版）[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，2017，6(4)：254-260. |
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