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中医书友会第1399期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：本文作者程再迁先生对运气学说颇有感悟，同仁可与君火以明，相火以位同参。（编辑/王超） 内经小议之君火以明，相火以位 作者/程再迁 本文试循六气之古道，法黄陈之遗技，析“方祖”之构成。然无涉五运，只谈六气。所立诸说，皆法《内》《难》《伤寒》，不敢逾矩。 天有六气，人有六经。六气风、热、暑、湿、燥、寒，六经厥阴、少阴、少阳、太阴、阳明、太阳。六经为川，六气为水。说白了，六气就是六经中所流转之经气。 方祖桂枝汤，治在太阳。太阳之上，寒水之气主之，中见少阴君火。什么意思？太阳之上，无非水火二气。其经气之常态，水多火少（寒水之气主之）。是以水中藏火，以温为要。不亢不烈，行于身周。其中见少阴君火之气，出血脉，温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合，行卫气之责。其寒水之本气即为营气。此太阳之六气生理。 然太阳主表而统营卫，为一身之藩篱。六气致病，中于人身，即为六淫，太阳应之。太阳之上，水火二气治之，则中于风，风为阳邪，推动体表气血运行，则太阳经寒水之气少，而君火之气相对太过之人，太阳经经气从少阴君火火化，太阳热而开。热则发热，肌体汗出散热以图自救，此所以太阳中风病发热汗出也。中于寒，寒邪迟滞体表气血运行，则太阳经少阴君火之气相对不足之人，太阳经经气从本气寒水之气寒化，则太阳寒而闭，闭则少阴君火不得从血脉外达肌表，温分肉之功尽失，发为恶寒，司开合之能趋闭，是以无汗。 太阳病病则寒热两端，中风热化，中寒寒化，皆因其经气乃水火二气，一热一寒。一气偏盛则或寒或热也。是以思恶风恶寒两证，亦并非如注家所言，恶风为恶寒之轻证。二证病机实当截然相反。 恶风乃因太阳过热，恶风邪之推动气血，使太阳更热。恶寒则因君火闭于血脉，而肌表失其温养，是以现出寒相。有学者疑之，《伤寒论》第十二条（...啬啬恶寒，淅淅恶风...）本太阳中风之证，既然中风火化，伤寒寒化，二者病机可谓截然相反，何以此中风恶寒二证，同见于太阳中风条文之中？实则此条之恶寒，非彼伤于寒而表闭君火不出之恶寒。 太阳中风之人，素体营阴亏损者十之八九。太阳之上，以藏为要，水中藏火，是其常态。营阴亏少，太阳经气虽则偏热（水少火多），然其人太阳之上，所藏之阳气总量亦少于平人（水少无以藏火）。中风发热汗出，营阴虽泄，君火亦随之消弭，体表行温煦之职的阳气总量，是以更为不足。体表之阳温煦之力不及，病恶寒在所难免。其经气仍然偏热，恶风汗出之症状亦不难预期。是以恶风恶寒之病机虽截然相反，两者于中风证中同时出现，亦情理之中。 然三阳本乎一阳（搏而勿浮，是为一阳），则太阳既病，少阳阳明岂有不病之理？是故太阳病中风，有发热汗出之外证，亦存鼻鸣干呕之里证。此因三阳之阳能过出太阳，则阳明在里之阳即虚。虚则不降而逆升，发为干呕。阳明即寒，太阴其表里无阳可用，则太阴亦寒。太阴寒鼻为肺窍，不利则发为鼻鸣。是故可知，太阳中风，实则是阳明太阴二经经气因太阳经受邪，经气状态改变，而亦出现异常之三经同病，治亦当同治。 反观桂枝汤，中风太阳经火化，当治以凉药。此所以桂枝汤之用白芍，凉营敛汗收表阳之太过也。汗出则阳泻，营分所藏之热能更亏（素亏），是以用桂枝之辛温，温太阳寒水，以补外泄之热能，亦可行营分之滞。姜枣草，用其补阳明太阴，因阳能偏出太阳损失之中气，即湿热之气。此桂枝汤所以成方也。 桂枝汤本行营收汗之方，然对太阳中风之发热汗出，仲景先师仍佐以汗法，何也？太阳中风，其中为六淫之阳邪。中风之人，平素太阳之经气偏热，汗孔开多闭少，风邪中于体表，直透汗孔推动经气运行，风助火势，使体表之经气运行过亢而生热，则为上文提及之太阳经热化证。白芍虽凉营敛汗，然若其人已有发热一证，用白芍其退热之力实有未逮。是以服桂枝汤后辅以汗法，为清散在表过亢之阳，再佐以桂枝汤之行营收汗补中，则病可愈。学者或问：此证不服桂枝汤而只用汗法可否痊愈？从桂枝汤所治之病机来看，单纯发汗，痊愈之可能甚微。因太阳中风之人，太阳经经气本热，阳热偏亢，其皆因太阳寒水本气之亏（营）。若只发汗，则汗出阴阳两伤，阳热虽有消减，然营阴亏损定然更甚。变化之下，表阳过亢营阴亏损之病机并未解决。继而为之，其人或因过汗亡阳而漏不止，成桂枝加附子汤之证，或汗出营阴伤甚，表阳因而亢极，三阳之阳悉数外出太阳，里气生化几近全滞，而成小建中汤烦悸之证（倍白芍收亢极之表阳，加饴糖补过亏之阴血）。 桂枝加附子汤及小建中汤，实为仲景先师示后学以桂枝汤加法之范例。然桂枝汤可有减法乎？实则读本文知桂枝汤五药之作用，想做减法已经不难。然先师仍有条文以开示后人，即桂枝去桂加茯苓白术汤此条。此条历代医家多存争议，言其诸证非太阳病者有之，言当去芍存桂者有之。实则从本文方解出发，则桂枝去桂加茯苓白术汤，去桂而存芍之原因已经清晰明了。此条之“仍头项强痛，翕翕发热”，本太阳病见证无疑。既有发热，则三阳之阳过出太阳营阴亏少之病机已明，用白芍凉营壮水则理所当然（此处之发热皆因水饮停聚，里气生化停滞，汗出无源，茯苓白术水饮一去，则汗生，汗生则热当自去大半，再辅以白芍，不用汗法，亦可痊愈）。而无汗一证，明确告知其表阳未泄。是以桂枝温太阳之功可去而不用也。实则此条之发热无汗，皆因水饮之停聚中焦，阻碍中焦生化之功。若中焦无有停饮，其人汗出有源，当发热汗出，或汗出而不发热。皆取决于其人三阳之阳偏出太阳之多寡，营阴亏损之程度。但无论多寡，只要汗出，都不应去桂，因汗出阳泻，桂枝温太阳行营之功不可或缺。不汗出则桂枝可去，因其无有阳伤营滞之病机 。而只要发热，不论是否汗出，都不当去芍，因其营分素亏，而相火僭越太阳，芍滋阴凉营，化生阴血而充营分故成其治。 行文至此，方祖桂枝汤之脉络已然清晰可见。桂枝白芍同用，实是阴阳两补。桂枝温太阳之阳，白芍补寒水之亏。桂枝行营分之滞，白芍凉营收相火之过出。姜枣草补阳明太阴湿热之气之亏。此桂枝汤六气相火解，抛砖引玉，诸贤轻拍。文中“相火”一词，法自内经“君火以明，相火以位”。可参我之前在书友会之文《小议“君火以明，相火以位”》为解。
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