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近学习胡老运用经方治疗癫痫的经验，感叹其可谓辨证精准，疗效显著。结合近期在胡希恕名家研究室跟诊学习的医案，浅谈一下我的体会。 胡希恕先生治验案：张某，男，46岁。 初诊日期1981年3月13日：因1968年8月被电击伤、击倒，昏迷约一分钟，身体七处被灼伤。自此常发癫痫，大约每半月发一次，并每天头痛无休，在当地中西医治疗迄今未愈。现症：胸胁苦满，胃腹胀满，早起恶心，后头痛，喜忘，舌苔白根黄腻，脉沉弦。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏： 结果：上药服16剂，恶心、头痛已，癫痫发作较轻，约一月一次，仍喜忘。仍上方继服10剂，癫痫未再发，喜忘好转渐已。 按：大柴胡汤出自《伤寒论》，文中103条：“呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”第165条：“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”等指出了其临床症状特点。冯世纶教授在《经方六经类方证》一书中，认为本证属少阳阳明合病，辨证要点为：胸胁苦满、口苦咽干、心下急、里实者。病初传少阳，势需参、草、枣补中益气，即防邪侵及里，又助正祛邪于外。但已并于阳明里，则需大黄兼以攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之。桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇女妊娠病》篇，其辨证要点为：久有瘀血、腹痛胁痛有定处、或有肿块、或下血者。本方虽然处在妇人病篇，但其作用不仅仅局限于此，临床中凡因瘀血引起的胸腹痛、痛有定处的其他血证，不宜桃核承气汤攻下者大多宜本方。 关于善忘，《伤寒论》第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”胡老在注解该条时论述道：其人如狂、喜忘，为瘀血的要征，即《内经》所谓“血并于上则乱而喜忘”是也。久瘀血其来也渐，故令喜忘；新瘀血其来也暴．故令如狂。但新者易攻，桃仁承气汤辈即能治之；久者难拔，势须抵挡丸，方可克之。忘与狂均属精神神经症。以是可知，诸精神神经症，多因瘀血为患，治以祛瘀活血多能取效。由此也悟出，狂躁、癫痫等脑系病变，用祛瘀法治疗，是有效的方法之一。 由上可知，本案初诊胸胁苦满、恶心、脉弦为少阳之症；胃腹胀满、苔黄腻、脉沉为阳明里实热之象；后头痛、喜忘为内有瘀血之征。故综合辨证为少阳阳明合病兼有瘀血，结合上述辨证要点，辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏（病在阳明，石膏为清泄阳明里热而设）。 冯世纶教授治验案：张某，女45岁，2014年2月8日初诊。 主诉：发作性肢体拘挛、抽搐30余年，加重3个月。 现症见：近3月来癫痫每天发作7-8次，多于夜间发作，发作时上肢拘挛抽搐，左臂麻，伴有短暂意识不清（约20s），自服苯妥英钠未能有效控制。伴有头晕阵作、心慌，下午5、6点时为著，月经逾期3月未至，无恶心，偶有盗汗，口中和，二便如常，眠差，舌淡红，边有齿痕，苔薄白润，脉滑。冯老辨证为太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五苓散证。用药与： 桂枝18g，炙甘草6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，泽泻12g，猪苓10g，苍术10g，茯苓15g，七剂，水煎服，日1剂。 2014年3月1日复诊： 服药期间，癫痫发作次数明显减少，每晚发作1-2次，上周因事停诊一次，停药后发作4-5次。头晕、心慌减，无盗汗，月经至，量少，口中和，纳可，二便如常，舌淡红边有齿痕，脉细。处方： 上方增桂枝为25g，七剂，水煎服，日一剂。 按：桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”烧针伤津液，入里呈阳明而烦躁，龙骨牡蛎敛津液、镇静除烦，而主治在阳明。故冯老认为，本方证当属太阳阳明合病，治疗外邪内饮的躁烦惊悸。生龙牡虽清热之力小于石膏，但兼有收敛、安神作用，临证中观察到，每当病人呈现太阳阳明合病，而阳明证不甚，冯老常常选用，因而常灵活运用于盗汗、或者神经精神症状的治疗。对于盗汗，后人多认为阴虚，但胡老认为，盗汗多源于里热，常常见于太阳阳明合病，此类案例，不胜枚举。 关于五苓散，病机为外邪里饮，饮郁化热，冯世纶教授认为其属于太阳太阴阳明合病，其中猪苓、茯苓、泽泻、白术（常以苍术代）诸利尿药，重在逐内饮，泽泻用量独重，取其甘寒，为方中主药，以解烦渴而主治在阳明；桂枝解外兼降气冲，使水饮不上犯而下行。主治脉浮有热、气逆上渴而小便不利者。 本案初诊辨证为太阳阳明太阴合病，气上冲者为太阳；头晕、抽搐、心悸、舌淡有齿痕苔白润、脉滑为饮邪内停，属太阴，盗汗多属太阴阳明合病。《金匮要略﹒痰饮咳嗽病》第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐痰涎而癫眩，此水也，五苓散主之。”“癫”即癫痫，故此癫痫为水饮所致。《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”可见癫眩、头晕、肢体抽搐可理解水气上冲，激动里饮，动及经脉。第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”可见发汗过多导致血不足以养心故心悸，汗多出于上体部，上下体液剧烈失调，因致急剧的气上冲，不得不以手按之。故本病主要病机为饮邪内停，水气上冲，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五苓散。其中重用桂枝，加强降冲逆，亦即桂枝加桂汤之意。 二诊增桂枝25g，以加大其降冲逆之功。 老师反复强调，临床中，“有是证，用是方；有是证，用是药”，比如，桂枝甘草龙骨牡蛎汤不必追求“因烧针而烦”，苓桂术甘汤证不必“若吐、若下后”，只要病人呈现出来这个证，就适用。由此可知，经方辨证的关键是症状反应，而非病因。此亦即经方辨证的优势所在。 经方讲究方证相应，其中不仅包括方药相应，还应包括药物的剂量与病情相应，如桂枝汤中桂枝为三两，桂枝加桂汤为五两，则其发挥功用亦不同。临床处方并非按照《伤寒论》的原方、原药、原量，一成不变。衡量的标尺即症状，根据每个人不同的症状反应，从而个体化地选方用药，此方为“方证相应”之要旨。 2014.3.16 于北京 |
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