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上期头条，迈德医学V与大家一起学习了甲亢合并肝损害的病因诊断与鉴别，很多朋友给我们留言，都说特别实用。 点击查看——当甲亢合并肝损害，你要知道该怎么查出真相  在此非常感谢大家的支持，为了巩固这部分内容的理论知识，今天特分享一份甲亢肝损害的典型病例，来自瑞金医院内分泌科。 【病史摘要】 患者女性，69岁。2009年1月无明显诱因下出现乏力、当时程度较轻，未予以重视。2009年3月患者乏力症状加重，尿色逐渐加深，大便习惯改变，颜色变淡。
4月18日入瑞金医院感染科治疗，诉轻度头晕、心慌，体重减轻10kg。无肝区疼痛，无发热，无腹痛、腹泻、腹胀、里急后重，无恶心、呕吐等。
入院半月前于外院就诊，查肝功能：ALT 601 U/L，AST 785 U/L，TBIL 97.7 umol/L，ALB 41 g/L。甲状腺功能：FT3 30.6 pmol/L，FT4 51.9 pmol/L。心电图示快速房颤。
既往史：高血压病史2年，服用氨氯地平控制血压，血压控制可。有糖尿病史10年，服用阿卡波糖控制血糖，空腹血糖控制下5.8mmol/L左右。无肝炎、结核等传染病史。
【体格检查】 T 38.9℃，P104次/min，R18次/min，BP 140/80mmHg。神志清，精神可，发育正常，营养中等，轻度贫血貌，对答切题，步入病房，查体合作，慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌(-)，蜘蛛纸(-)，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺II度肿大。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心界不大，HR 104次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾下未及。肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双手平举有细震颤。生理反射存在，病理反射未引出。
【实验室检查】 血常规：WBC 7.5×109/L，N% 66.6%，Hb 115g/L，PLT 110×109/L； 尿常规：WBC(+)，尿胆原(++)，胆红素(+++)； 凝血功能：PT 15s，INR 1.27，APTT 42s，Fg 1.9g/L，D-Dimer 0.35mg/L，FDP(-)；
肝功能：ALT 683U/L，AST 788U/L，AKP 171U/L，GGT 42U/L，TBIL 294umol/L，DBIL 154.8umol/L，ALB 28g/L，A/G 0.9；
甲状腺功能：TT3 4.02nmol/L，TT4 308.88nol/L，FT3 14.72pmol/L，FT4 77.22pmol/L，sTSH<0.001umol ，trab="">
肿瘤指标：CEA 1.3ng/ml，AFP 3.0ng/ml 免疫指标：ANA、ENA、ANCA、SMA、AMA、LKM、SLA均阴性。
【辅助检查】 腹部B超：胆囊炎，余肝、胰、脾未见异常； 心脏彩超：EF 63%，肺动脉高压约34mmHg；左心房扩大； 心电图：房颤
【诊断】 ①原发性甲状腺功能亢进(Graves病)； ②肝损、胆汁淤积型黄疸； ③甲亢性心脏病、房颤 ④原发性高血压 ⑤2型糖尿病
【诊疗经过】 首先，予以该患者普萘洛尔控制心室率，甘草酸二铵及还原性谷胱甘肽保肝治疗，患者肝酶进行性下降，但TBIL及DBIL的上升均被遏制，反而进行性上升。
虽国外有口服甲巯咪唑治疗类似患者的个案报道，但鉴于其可能加重胆汁淤积的风险暂未使用。数年前我科亦采用核素成功治疗类似患者一例，但该患者有其特殊性： ①患者为老年，合并甲亢性心脏病，核素治疗1个月内甲状腺功能可能进一步升高从而加重心脏疾患，甚至诱发甲亢危象； ②既往观察可见核素治疗后，随着甲状腺功能的上升TBIL水平可进一步上升。
鉴于此，我科予以该例患者甲泼尼龙80mg静滴治疗，3d后减量为60mg。随着患者TBIL及DBIL恢复正常后加用丙硫氧嘧啶，并逐渐停用泼尼松龙。在使用糖皮质激素期间加用奥美拉唑保护胃黏膜，钙及骨化三醇防治骨质疏松，胰岛素控制血糖等治疗。
问题与思考 结合以上情况首先考虑患者黄疸为高甲状腺激素所致。患者有房颤病史，虽目前左室射血分数在正常范围，但可能已无法保证甲状腺激素作用下各个脏器的灌注供氧。对患者筛查相关自身免疫抗体及腹部B超后，自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及胆道系统梗阻性疾病基本排除。
甲亢治疗时解决该例患者肝损的关键，而治疗方法的选择亦是较棘手的问题，传统治疗中药物、手术、核素治疗都存在相对的禁忌。
糖皮质激素可以减少T4转化为T3，同时抑制T3与受体相结合，从而减轻甲状腺激素的细胞毒性作用，减轻肝细胞的损伤。此外，糖皮质激素可以作用于全身的自身免疫，改善各个系统的免疫损伤症状。激素用于治疗系统性红斑狼疮等多器官损伤的自身免疫性疾病已经非常普遍。
传统认为，甲状腺功能亢进是一种器官特异性自身免疫疾病，但是近来有文献报道在组织活检（甲亢患者的肌肉活检、肾活检、皮肤活检和胃活检等）中发现这些组织均有免疫复合物和补体的沉积，研究者认为甲亢并非器官特异性疾病，而是可以存在多器官免疫损伤的内分泌疾病，这为进行糖皮质激素治疗提供了病理学证据。
在本例患者中，应用了甲泼尼龙后，患者甲状腺功能明显降低，TBIL及DBIL水平进行性下降，避免了使用抗甲状腺药物或同位素治疗导致肝功能恶化甚至肝功能衰竭的风险。 【随访】 该患者口服丙硫氧嘧啶2年后，FT3、FT4、TSH均处于正常范围，TRAb阴性，遂予以停用丙硫氧嘧啶治疗。在口服丙硫氧嘧啶2年期间，随访肝功能未见明显异常，停药6个月后未见甲亢复发。 |
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