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文献来源（内容选摘）:帅优优，张学文，（指导：李惠林）.李惠林甲亢养阴方治疗甲状腺功能亢进症经验. 广州中医药大学学报，2019，36(3):423-427. 甲亢是内分泌系统的常见病和多发病。随着人们生活和工作节奏的不断增快，近年来，甲亢的患病率在明显增高，尤以女性多见[2]。甲亢的病因有多种，临床上以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease，GD）最常见，约占所有甲亢患者的85%[3]。中医学将本病归属于“瘿病”范畴，根据其临床症状，亦与“心悸”、“郁证”、“消渴”、“少寐”有关。中医认为气、痰、血壅结颈前是瘿病的基本病机，治疗主要采用理气化痰、消瘿散结、活血软坚、滋阴降火等疗法。 李惠林教授为广东省名中医，广东省首批名老中医师承项目指导老师，广州中医药大学附属深圳市中医院国家重点专科内分泌科学科带头人、博士研究生导师，长期从事内分泌疾病的临床与教研，在诊治甲状腺疾病方面积累了独特的治疗经验。现将其治疗甲状腺功能亢进症经验总结如下。 《诸病源候论·瘿候》认为：“瘿者，由忧恚气结所生……动气增患”。随着现代社会经济飞速发展，人们的生活节奏加快，工作、学习压力也与日俱增。长期的情志不畅，如紧张、焦虑、压抑、愤怒等可致肝气不舒，内郁生火，终使气、痰、血搏结颈前而发为本病。而女子以肝为先天，故临床又以女性发病多见。清代医家林佩琴的《类证治裁》载：“瘿瘤其症属五脏，其原由肝火”。 李惠林教授认为肝郁日久，化为肝火，火盛耗伤脏腑阴精，上可扰心，下灼肾阴，旁可犯胃，终致阴虚火旺、阴精亏耗。心阴不足，神明受扰，见心悸胸闷、夜眠欠安等；胃阴不足，见形体消瘦、烦渴、多食易饥；肝阴受损，见五心烦热、易怒、双目突出、手足瘛瘲等；肝肾阴损则出现腰膝酸软、妇女月经量少或闭经等表现。此外，李惠林教授还从现代医学角度出发，认为甲亢作为一种可以引起高代谢症候群的疾病，可致脏腑功能明显失调，耗伤机体阴液。故李惠林教授提出“阴液亏耗”贯穿整个疾病过程，为甲亢病机的根本；肝郁日久，气机阻滞，津液不化凝聚成痰，血流不畅则瘀血形成，终致气、痰、血搏结颈前为其标。遂拟用滋阴潜阳、养血柔肝之甲亢方，以达到治病求本的治疗目的。 近现代中医家多从体质角度认识甲亢，认为情志不畅及素体阴虚是甲亢的发病根源，注重分期、分型而治[4]。而李惠林教授认为本病的病机根本是阴虚火旺、阴精亏耗，治疗原则应以滋阴潜阳、养血柔肝为法。与近现代医家的认识既有相似之处，即均强调情志内伤、肝气不舒是发病的重要原因；但又有不同之处，近现代医家认为阴虚致病源于素体体质，而李惠林教授认为阴虚一方面源于肝火的耗伤，另一方面源于疾病本身所引起的阴液亏耗。此外，虽多数医家认为治疗本病时应根据疾病发生发展其治法相应变化，而李惠林教授提出，“滋阴养液”的宗旨当贯穿治疗始终，并将“滋阴养液”形象地喻为“哲学中的主要矛盾”、“西医的靶向治疗”，甲亢的治疗应在“滋阴养液”的基础上再辨证加减论治。 李惠林教授治疗甲亢自拟了甲亢养阴方，其方药组成为阿胶10 g（烊化冲服）、鸡子黄1个、干地黄20 g、白芍20 g、茯神10 g、麦冬10 g、石决明10 g、火麻仁10 g、生牡蛎20 g（打碎先煎）、生鳖甲15 g（先煎）、生龟板15 g（先煎）、炙甘草10 g。 方药解析：本方由三甲复脉汤合阿胶鸡子黄汤组合而成。吴鞠通《温病条辨》载：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”。《通俗伤寒论》载：“邪热久留，灼伤阴液，致血虚生风，而见筋脉拘急，手足蠕动，或头目眩晕，舌绛苔少，脉细数等症，阿胶鸡子黄汤主之”。前方可滋阴复脉，潜阳熄风；后方可滋阴养血，柔肝熄风。将二方组合成为治疗甲亢的基础方，以取其滋阴潜阳，养血柔肝功效。 《名医别录》云：“阿胶……主丈夫小腹痛，虚劳羸瘦，阴气不足，脚酸不能久立，养肝气。”阿胶、鸡子黄（鸡蛋黄）均为血肉有情之品，液多质重以滋养肝血，为君。《本经逢原》载：“白芍酸寒，敛津液而护营血，收阴气而泻邪热。”白芍味酸苦性微寒，可柔肝敛阴；生地黄甘寒，可滋阴生液降火。两者于补阴中敛阴气，使心肾交合，既可壮水涵木，又能养阴柔肝，共为臣。茯神宁心安神，麦冬清心除烦，火麻仁质润多脂、养阴润燥，生牡蛎、石决明既能平肝潜阳，其咸寒之性又可软坚散结，以消瘿肿，生鳖甲、生龟板性偏寒凉，不仅滋补肾阴，兼能滋养肝阴，共为佐；炙甘草调和诸药，与白芍相配，又具酸甘化阴之功，为使。诸药合用，共奏滋阴潜阳、养血柔肝之功效。 随症加减：颈前肿大者，酌加夏枯草、猫爪草、浙贝母等消瘿散结；眼突明显者，则选赤芍、桑叶、菊花等清肝及山慈菇、夏枯草等散结；手足颤动明显者，加僵蚕、钩藤、全蝎、地龙等熄风止痉；汗出多者，加五味子以固涩养阴；寐欠安者，酌加酸枣仁、夜交藤、磁石以助眠；大便稀溏者，加茯苓、白术、白扁豆等利湿健脾；月经不调者，加旱莲草、益母草补益精血和川牛膝行血调经。 患者杨某，女，40岁，汉族，已婚，公司职员。2017年3月10日初诊。主诉：心慌、汗出间作，伴体质量下降2个月余。2017年3月1日于北京大学深圳医院查甲状腺功能（甲功），结果提示：促甲状腺激素（TSH）0.01 mU/L，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）42.73 pmol/L，血清甲状腺素（FT4）77 pmol/L，总三碘甲腺原氨酸 （TT3）10.42 nmol/L，总甲状腺素 （TT4）400.3 nmol/L。予口服“甲巯咪唑 10 mg，tid”控制病情。刻下症见心慌汗出，情绪烦躁易怒，多食易饥，消瘦，眠浅易醒，小便调，大便每日行2~3次，质软成形。平素月经规律正常，末次月经：2017年2月15日。近2个月体质量下降约5 kg。查体：舌暗红，苔少，脉细数。体温37.6 ℃，脉搏130次/min，血压121/78 mmHg，体质量58 kg。双侧甲状腺触诊（-），突眼征（-），双手震颤（+）。西医诊断：甲亢。中医诊断：瘿病，证属阴虚阳亢。治以滋阴潜阳、养血柔肝，辅以平熄内风。予甲亢养阴方加减：阿胶10 g（烊化冲服），鸡子黄1个，干地黄20 g，白芍20 g，茯神10 g，酸枣仁10 g（打碎），麦冬10 g，石决明10 g，火麻仁10 g， 生牡蛎20 g（打碎先煎）， 生鳖甲15 g（先煎），生龟板15 g（先煎），僵蚕10 g，赤芍10 g，炙甘草10 g。共处方7剂，每日1剂，水煎分2次温服，每次服药前加生鸡蛋黄至汤药中搅拌均匀。 2017年3月17日二诊。心慌汗出症状缓解，心率较前减慢，脉搏118次/min，多食易饥症状突出。续守前方，加玄参15 g、麦冬剂量加至15 g以养胃阴。7剂，煎服法同前。 2017年3月24日三诊。查肝功、血常规未见明显异常。脉搏100次/min，手颤未见改善，去赤芍加钩藤10 g。处方14剂，煎服法同前。 2017年4月7日四诊。复查甲功3项：TSH 0.15 mU/L，FT3 16.8 pmol/L，FT4 23.5 pmol/L。促甲状腺素受体抗体 （TRAb）18.6 U/L。肝功能、血常规未见异常。诸症皆失，舌淡红，苔白，脉细，脉搏81次/min。效不更方，处方7剂，煎服法同前。 2017年4月14日五诊。患者情况可，无不适，脉搏80次/min，体质量61 kg，再服上方半月。2017年4月30日六诊复查甲功：TSH 0.21 mU/L，FT3 、FT4 均在正常范围。TRAb 5.7 U/L。肝功能及血常规未见异常。改“甲巯咪唑 10 mg，bid”控制病情，未再予中药，嘱每隔4 ~ 6周复查甲功监测甲状腺激素水平以调整西药用量，平素避免过度劳累，加强锻炼，保持情绪稳定。半年后随访患者无不适，诉多次复查甲状腺功能正常，口服“甲巯咪唑 5 mg，qd”控制病情以防复发。 患者马某，女，24岁，汉族，未婚，文员。已于外院确诊甲亢8个月余，曾口服“甲巯咪唑 10 mg，tid”抗甲亢治疗，诉服药后复查甲功提示甲状腺功能减退症（甲减），现口服“甲巯咪唑5/2.5 mg交替 ，qd” 控制病情，效果不佳。于2017年5月14日前来就诊，主诉：心慌胸闷间作伴颈前肿大8个月余。2017年5月11日患者于中山大学附属第八人民医院（福田医院）查甲功示：TSH 0.01 mU/L，FT3 14.51 pmol/L，FT4 30.4 pmol/L。甲状腺及颈部淋巴结彩超示：①双侧甲状腺弥漫性肿大，血流丰富；②双侧颈部未见明显肿大淋巴结。刻下症见：精神可，体瘦，心慌胸闷，活动后甚，晨起口苦口干，怕热、手脚心发热，夜间明显，胃纳可，眠差，常失眠，二便调。月经后期10 d左右，量少，持续2 ~ 3 d结束，末次月经：2017年4月16日。查体：舌质红，苔少，脉弦细偏数。体温37.3 ℃，脉搏102 次/min，血压 110/76 mmHg，体质量44 kg。甲状腺触诊示Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，血管杂音（-），双手震颤（++），眼突征（-）。西医诊断：甲亢。中医诊断：瘿病，证属阴虚风动。治以滋阴潜阳、养血柔肝，辅以消瘿散结。予甲亢养阴方加减：阿胶10 g（烊化冲服），鸡子黄1个，干地黄20 g，白芍20 g，茯神10 g，麦冬10 g， 石决明15 g，火麻仁10 g，生牡蛎30 g（打碎先煎），生鳖甲30 g（先煎），生龟板30 g（先煎），僵蚕10 g，全蝎10 g，夜交藤15 g，旱莲草30 g，益母草30 g，川牛膝15 g，猫爪草20 g，夏枯草20 g，炙甘草10 g。共处方7剂，每日1剂，分2次温服，每次服药前加生鸡蛋黄至汤药中搅拌均匀。2017年5月21日二诊：患者诉月经来潮，遂守上方去川牛膝，处方10剂。2017年5月21日三诊，诸症较前稍减轻，手脚心发热明显，加玉竹15 g，再服半个月。2017年6月15日四诊复查甲功：TSH 0.01 mU/L，FT3、FT4 正常。诸症向愈，甲状腺仍肿大，加浙贝母15 g，续予20剂。再诊左侧甲状腺微肿大，体质量上升至50 kg，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。后连续服6月15日所处方共2个月，3个月后随访患者诉甲功正常，甲状腺肿大消退，无不适。 按：该患者已是甲亢中后期，长期处于高代谢状态，日久必耗气伤阴，故手脚心发热、月经失调、手颤等肝肾阴虚症状较病案1患者尤为显著。为此在遣方用药上，加大了三甲（生龟甲、生鳖甲、生牡蛎）用量以增滋阴潜阳功效，并随症加僵蚕、全蝎此虫类药熄风镇痉，旱莲草、益母草、川牛膝调经，猫爪草、夏枯草消瘿散结。 此外，两病案的患者双手颤动征均明显，前者用僵蚕、赤芍，三诊时未见缓解故去赤芍加钩藤；后者则用僵蚕、全蝎。李惠林教授以为甲亢早期肝火偏于旺盛，此时的瘛瘲源于火伤阴液，故先用赤芍清肝火，未见缓解再改钩藤泻肝兼止痉。而后者病程日久，顽疾久积，选用全蝎此虫类药，一是因为该药性善走窜，既能搜风又能熄风，为治痉挛抽搐之要药[5]；二是现代药理研究表明，全蝎提取液有抗动物血栓和抗凝作用[6-7]，具有破血散结消瘿功效。 参考文献：略 |
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