胡思荣治疗毒性弥漫性甲状腺肿的经验

       毒性弥漫性甲状腺肿（又称Graves病）是以甲状腺毒血症和突眼、甲状腺肿大为临床表现的一种疾病，是内分泌疾病中常见的一种器官特异性自身免疫性疾病，其发病是由于人体血液循环中甲状腺激素过多造成的一种综合征，典型的病变为高代谢、弥漫性甲状腺肿大、突眼、及神经、心血管、胃肠等系统病变。该病属于中医“瘿病”的范畴，亦称“瘿瘤中消症”。西医主要以抗甲状腺药物、放射性碘或外科手术等疗法，其不足是复发率较高或致甲状腺机能减退的副作用。近年来，随着中医药治疗甲状腺机能亢进的研究不断深入，并取得了较好疗效，令患者对中医药的标本同治显得更有信心。甲亢的病机复杂，治法繁多，但辨证施治大体上以气阴两虚、肝郁气滞、肝火亢盛、瘀血痰湿互结为基本点进行分型论治。胡思荣主任医师，是湖北省知名中医，湖北中医学院教授，从事中医治疗内分泌疾病30余载，尤其在纯中药化痰行气法治疗Graves病方面经验颇丰，其方法独到，经历年使用，疗效卓著。笔者有幸跟师三年有余，每仿效之，屡获奇效，现略谈体会如下。 襄阳市中医医院内分泌科胡思荣

        1、病因病机

        1.1、甲亢属“瘿病”范畴，其病因病机极其复杂

        本病早被秦汉医家隶入“瘿病”范畴，也有人根据症状、病因等的不同，将其纳入“心悸”、“中消”、“痿证”等病的范畴。关于甲亢的病因病机，虽然各地的医家有不同的偏重，有从虚实而论、情志而论、热毒而论等不同的学术观念，但基本认可其病因主要与情志不遂、饮食水土、正气亏虚和肝火亢盛有关；病理因素有气滞、痰凝、血瘀等；辨证分型各不相同，但多以气阴两虚、肝郁气滞、肝火亢盛为基本点进行分型论治^[1]；病机则是本虚标实，本虚为正气亏虚，标实包括无形之火邪和有形之痰瘀；病位在颈(甲状腺)。

        如朱良春^[2]把正气亏虚作为甲亢的主要病因，其发病是由正气不足，中气下陷，肾水不足，虚火上乘导致。水不足则火旺，火旺则伤气，即“壮火食气”；火旺亦伤阴，阴亏之人遇气郁痰滞，则更易化火，火盛又极易伤阴耗液。甲亢患者的火旺多损及心、肝、胃三脏：心火旺则心悸；肝火旺则急躁、手颤；胃火旺则消谷易饥。 

        1.2、辨证求因，另辟蹊径

        胡老师一直认为，情志内伤，可谓是本病的主要病因。临床观察发现，甲亢患者普遍存在着情绪障碍、应对方式不良和社会支持少等特点，这些不仅降低了病人的生活质量，也与躯体症状相互作用，严重影响治疗的效果和预后^[3]。隋·巢元方《诸病源候论·瘿候》言：“瘿者由忧患、气结所生”，并归结其乃“由忧恚气结所生”，命之为“气瘿”；由北宋政府编纂的《圣济总录·瘿瘤》又谓其为“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”，在《三国志.魏略》中记载：“争公事，不得理，乃发愤生瘿”，至此，已说明甲亢多因情志不遂，气结痰瘀所致。朱重光^[4]在其所观察的甲亢患者中，因情志不遂而引起者占58．33％；因起居不当、工作劳累及不明原因而引起者占41．67％。由此分析，七情内伤、焦虑思忧等，可使肝失疏泄，肝属木，木郁不达，肝气久郁化火，而肝火旺盛，火盛伤阴津，津液运行则受阻，滞留于体内，易凝聚成痰；且气机升降失常，继而气滞、痰郁，结于颈前，形成瘿肿；另外，随着社会的飞速发展，人们的工作生活压力过大，常常由于思虑过度，操劳太过，情志抑郁太久，思则气结，思忧伤脾，以致气郁脾陷，加之动少静多，中焦阳气虚衰，所谓“脾为生痰之源”，若脾失健运，精微没有化为机体正常需要的气血津液，反聚为痰，且脾主运化，脾虚不能运化水湿，水湿内停，也会聚而成痰，进一步促使痰湿交阻，久蕴则更容易化火，痰火上蒙清窍，扰动心神，则易怒，内热烦闷，则见胸闷，惊悸等。

        由此可见，痰结气郁，当是该病重要的病机环节。中医脏腑理论认为，五脏皆可生痰，痰在临床引起的病证变化多端，有“百病皆因痰做祟”之说。而且“痰之为患，随气升降，无处不到，既可凌心犯脑，也可凝聚停留于机体各个组织器官之中”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中有云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑皆有”。中医“百病兼痰”之说，看来并不为过。我们认为，瘿病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虚而发，可由内火加重，可由气滞反复，痰既为病机产物，又为病理因素。明·陈实功在《外科正宗》中更明确地指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，说明气滞、痰瘀是该病的主要病理基础。故胡老师以痰之生成、致病为线索，治法以行气化痰为主，所谓“气不行则郁难开，痰不化则结难散”，而且痰凝可以加重气滞，气滞又可以促进痰结。因此，情志内伤，痰结气郁，贯穿整个病情的演变。 

        2、临床治疗

        笔者曾使用纯中药治疗一名贺姓少妇，该患者一年前发现颈两侧甲状腺肿大，平日情绪急躁，时有心慌气短，在当地医院就诊后，被诊断为甲亢，并间断服用他巴唑治疗（具体药量不详），后未定期复查甲状腺功能，症状时有反复，未引起重视，但近期由于家事困扰，工作紧张而诸症加重，故于2009年5月来我院就诊，患者自述近一个月来，心悸，乏力，失眠焦虑，怕热多汗，体重下降，月经周期延长，舌质红，苔白腻，脉滑、略数；彩超提示：甲状腺形态正常，左侧叶前后径2.1cm，右侧叶前后径2.0cm，峡部0.6cm，甲状腺内可见丰富血流信号，呈“火海征”，提示甲状腺弥漫性增大；甲状腺功能：FT3：10.5pmol/L，FT4：30.6pmol/L，TSH：0.01uIU/ml，TG：9.8（阳性），TM：7.5（阳性）；心率105次/分，血压120/80mmHg，基础代谢率：+35%，甲状腺Ⅱ度肿大，表面光滑，质软，无压痛，可闻及血管杂音；辨证属痰瘀气滞，治法以化痰行气为主，辅以养血安神，方用“温胆汤”加减，药用：陈皮15g，半夏12g，茯苓12g，炙甘草6g，枳实10g，竹茹30g，厚朴15g，浙贝10g，鳖甲15g，酸枣仁15g，远志12g，生牡蛎30g，合欢皮15g，桃仁15g，红花15g，焦山楂15g；日一剂，水煎服。服药半个月，诸症消失，精神、体力如常，情绪平复；服药两个月后，甲状腺功能：FT3：3.7pmol/L，FT4：11.5pmol/L，TSH：0.05uIU/ml，TG：7.4（阳性），TM：5.0（阳性）；遂予以出院，并嘱其继续坚持守方治疗两个月，之后更以每两天服用一剂，巩固治疗，患者于2010年1月来院复诊，复查甲状腺彩超：甲状腺形态正常，左侧叶前后径1.8cm，右侧叶前后径1.7cm，峡部0.4cm，甲状腺内未见血流信号；复查各项指标均正常；心率75次/分，血压120/80mmHg，未见高甲状腺激素症候群，无消化道及神经系统病变；自出院始，随访一年，未见复发。期间未使用任何西药抗甲状腺药物。

        胡老师使用“化痰行气法”治疗毒性弥漫性甲状腺肿，可谓另辟蹊径，经多年临床实践，屡见奇效；用上述病案为例，方以“温胆汤”化裁，其中陈皮辛行温通，乃治痰之要药，可燥湿化痰，理气健脾；半夏辛温而燥，尤善治脏腑之湿痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃湿，化痰…除胸中痰涎”，与陈皮合用，即可燥湿化痰，又可温化寒痰，且前者理气，后者消痞，两药合用，一行气滞，一化痰结，气顺则痰自消；厚朴辛散，长于行气下气，亦有燥湿化痰之功，与陈皮、半夏联用，善治痰湿内阻之症；茯苓可甘淡渗湿，所谓湿去则痰不生，且兼顾健脾安神；枳实性苦微寒，破气化痰，《别录》言：“可除胸胁痰癖”，而竹茹功清热化痰除烦，二者合用，意在加强陈皮行气与半夏化痰之力，即清胃热、化痰散结，又降逆行气止呕；方中重用生牡蛎，此药重镇安神，主水不涵木，阴虚阳亢之症，兼软坚散结，《本经》云：“主惊恚怒气”，《本草备要》：“可消瘰疬结核、老血疝瘕”，辅以浙贝，性味苦寒，清热化痰，开郁散结，《本草正》曰：“最降痰气，解热毒及疗喉痹，瘰疬”，鳖甲，为治阴虚内热阳亢之要药，以上三者同用，可平肝潜阳，软坚散结，对于痰火郁结、气结血瘀之瘿瘤，可谓标本同治；

        由于甲亢病情多由情志引发、加重或反复，所以在祛痰散结之时，应不忘养心安神；故加用酸枣仁，可入心、肝经，养心阴、益肝血、安神志，《别录》有言：“主烦心不得眠……益肝气，助阳气”，而远志味辛通利，既能祛痰，又利心窍，可宁心安神，合欢则为疏肝解郁，悦心安神之佳品，使五脏安和，亦可活血祛瘀，因此，配合化痰药物（尤其如厚朴、竹茹等可兼安心神之品），对于治疗阴虚痰热之上扰心神，非此三药莫属；

        此病在中期，阴虚内热日久，气滞津枯而多见血瘀，故辅以桃仁，其性善破血，散而不收，泻而无补，又称破血药，可入心肝血分，功效活血祛瘀，用于多种瘀血证；红花则专入血分，可通畅血脉，祛瘀消癥瘕，亦可用于热郁血瘀者，与桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新；最后加入焦山楂，即助陈皮、茯苓健脾行气，又助桃仁、红花通活血祛瘀；炙甘草则可协调诸药，兼顾健脾和中。

        《医方考》云：“痰之原生于湿也”，是指痰由湿生，湿痰之证，多由津液布散失职导致，湿停即可生痰，而行气则痰无能留滞，湿去则痰无由生；甲亢初起，多以气滞、痰凝为主；中期虚实夹杂，阴虚与痰火、瘀血并存；后期则因气郁痰火日久不散，变为阴阳两虚之侯^[5]。通览全方，祛痰而不伤正，既有祛痰行气之功，又增补养心神之力，可谓治标不忘本。 

        3、小结

        随证加减，是中医辨证论治的必要手段。若患者以失眠、急躁为主，可加用柏子仁、礞石等安神之品；若以心悸胸闷为主，则可加用瓜蒌、薤白等宽胸理气；总之，甲亢病机复杂，症状多不典型，近代很多医家治疗甲亢，均取得了很大的成就与进步，但多以中药和小剂量西药结合治疗为主，胡老师在化痰行气治疗甲亢的三十余年中，不断探索，善于辨病和辨证相结合，很少使用西药，大多病案都能达到立竿见影的效果，可做到标本兼治，但也有少数情绪难以控制，或病情较重，或不能坚持口服中药治疗的患者，疗效欠佳。在多年临床治疗中证明，化痰行气法，不但对治疗甲亢有显著的确切疗效，胡老师还用此法治疗多种疑难杂病，尤其是治疗更年期综合征、癫痫等，均取得较大突破，能很快的改善临床症状，增加患者信心，不但治愈率高，且愈后不易复发，因而化痰行气法在治疗疑难杂症方面，具有广阔的发展前景。

        胡老师同时提醒处于甲亢早中期的朋友，不要紧张，要注意自我调节，尽可能保持良好的精神状态，做到乐观豁达、积极向上、精神放松；而且应当多参加社会交际活动，以开拓生活领域，充实生活内容；因为更好地维护心理健康，避免负面情绪的干扰，对于治疗甲亢、提高药效以及预防甲亢复发，尤为重要。

        4、参考文献

[1]杨明会，柯新桥，左新河.常见病中西医最新诊疗丛书之甲状腺功能亢进症[M],中国医药科技出版社，2010，6-8

[2]邱志济，邱江东,邱江峰.朱良春治疗甲亢囊肿结节突眼的特色发挥[J].辽宁中医杂志,2004，31（10）：809-810

[3]景晓琦，王凌伟.中医药治疗甲状腺功能亢进症的临床研究概况[J].山西中医学院学报，2006，7（10）：59-60

[4]朱重光.治疗甲状腺机能亢进症临床体会[J]．河南中医，1993，13(1)：1l一13

[5]安平，梁雪.毒性弥漫性甲状腺肿研究进展[J]．中医药信息，2004，21（4）：17-19

作者：胡然 湖北中医药大学附属襄阳医院

来源：湖北中医杂志 2011/04/P29