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又一个被介绍来住院的5年“老糖”，一直在用胰岛素4针“强化”，糖化却9.1%，关键是，她还很胖。 我想说------过给刚（用）胰岛素的胖糖听。 糖尿病已经是常见病。空腹血糖7.0mmol/L和餐后2小时血糖11.1mmol/L就是它的诊断切点。 糖尿病是与肥胖密切相关的疾病。据报道，80%的糖尿病都是超重或肥胖人。 肥胖或超重，临床上常用BMI来界定。中国人的BMI标准，BMI值“24”为中国成人超重的界限，BMI“28”为肥胖的界限。 BMI=体重除以身高的平方。 BMI=28，是一个什么概念？1.6米的身高，体重超过71.68公斤，就是肥胖了，超过61.44公斤就是超重。 您是肥胖还是超重？ 肥胖，还糖啦，就是胖糖。 我要和刚用胰岛素不久的胖糖说。 糖尿病的主要发病机制有胰岛功能减退和胰岛素抵抗。降糖的策略应该考虑其发病机制的差异。肥胖人，胰岛素抵抗相对要严重于消瘦患者，所以，曾有“肥胖糖友胰岛素使用要相对较晚”的说法。主要是说要把改善胰岛素抵抗的治疗地位提高。而能够改善胰岛素抵抗的经典药物是噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮）和二甲双胍。 糖尿病营养管理的目标之一，就是要使患者的体重良性发展，要使肥胖患者在3--6个月内体重减轻5--10%。所以，对于肥胖糖尿病人的治疗策略也要顾及对体重的影响。对肥胖有减重，至少不增加体重的药物，主要有二甲双胍、糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、艾塞那肽）、SGLT2抑制剂（国内上市的有安达唐）。 综合评价上面几个药： 噻唑烷二酮类是经典的改善胰岛素抵抗，但是它会增重； 被列入“减肥药物”的利拉鲁肽，不在中国医保用药目录而且价格不菲（800多元一只）； 同样价格不菲还不在医保目录的还有艾塞那肽和安达唐； 二甲双胍和糖苷酶抑制剂就自然成为了首选。尤其是二甲双胍，胰岛素增敏而利于体重改善。 上面这段话，说的什么？ 告诉胖糖们，二甲双胍在胖糖身上的使用地位应该更高。要把它作为治疗用药的首选，除非不能耐受或有禁忌。 当然，我并不是说，胖糖就不能用胰岛素。 指南推荐，当使用二甲双胍血糖控制不达标时，就可以考虑启用胰岛素治疗；对于新诊断的2型糖尿病，如果空腹血糖大于11.1mmol/L，糖化血红蛋白大于9.0%，就可以启用胰岛素强化治疗。对之启用胰岛素强化，一是因为糖化血红蛋白太高，单药治疗达标的难度较大；二是胰岛素降糖较快，可以快速消除葡萄糖毒性，保护胰岛功能。 临床上最常见对胖糖使用胰岛素就是严重高血糖。初见高血糖的新糖人，还有一些是没有认真控制的老糖。 胰岛素可以快速降糖，从而消除糖毒性，随着血糖下降，胰岛素的敏感性也会得到改善，这是它的优点。但是使用胰岛素更多的意义是弥补胰岛功能的不足，通过提高胰岛素浓度来降糖，并非以改善胰岛素抵抗为突破，而且胰岛素使用下的体重增长也已经是公认事实，这就是它低血糖之外的最大弊端。 从这个角度而言，对于胖糖使用胰岛素，如何使得优点更多而又能避开缺点呢？ 胰岛素降糖迅速而力度较大，所以，在血糖较高而急于控制的时候，要使用胰岛素。 那么，对于空腹血糖只有7--8mmol/L左右，糖化血红蛋白只有7-7.5%，甚至不超过8%的“小糖”，杀鸡焉用牛刀！二甲双胍可以降低糖化1--2%，是足可以达标的。不用胰岛素，何谈弊端？ 即使血糖较高，糖化血红蛋白也到9%了，用胰岛素的同时，也不要忘记同时用上二甲双胍，这样就可以减少胰岛素的剂量，折中体重的改变。当血糖改善了，糖毒性消除，胰岛功能常有不同程度的，此时的胰岛素用量就必须要逐渐减少。 很多新诊断的2型糖尿病，经过短期的胰岛素强化治疗，是可以进入“临床缓解”期的。这个“短期”的定义，指南界定是“2周--3个月” -----什么意思？就是没有建议长期使用！ 这三个月，是胰岛素使用者至关重要的一个阶段！ 因为： 在这之前，您可能对糖尿病一无所知； 打胰岛素、测血糖、还要研究饮食、运动，等等，都要从零开始，认真学习； 何况，可能还要面对巨大的心理“动荡期”-----对糖尿病的恐惧与无奈；一次严重低血糖很可能就会击败您对生活调理的依从性； ------我是建议初始使用胰岛素的糖友住院10--14天的，目的是让您有一个认真学习的过程，住院时有那么多糖友的存在，也会抵消一部分心理压力。而在胰岛素的使用方面，则是要安全度过“降糖期”，迎来“减药期”。 很多胖糖友用上了胰岛素后，胰岛素剂量越用越多，体重也越来越大，最主要的原因就是没有重视这段时期的学习（或许也没有医生像我这样给您讲这些）。 大家可以去看一看我的文章： 胰岛素使用过程中的三个阶段。 很多糖友对糖尿病（高血糖）太过恐惧，于是制定了太过严格的血糖目标。比如餐后2小时血糖要降到8mmol/L以下。高了就加量（胰岛素），低了就加餐，于是结果就是：胰岛素越用越多，体重越用越大。 在胰岛素使用的三个阶段中，降糖期在医院度过，应该是好办的，因为医院一天至少7次血糖，当发现低血糖了，就考虑减少剂量了，这也标志着“降糖期”的结束，多在第5--8天出现。然后进入减药期。这个减药阶段又分两部分。第一部分也会在医院过的，第二阶段开始不久，就要出院了。 整个减药期，大约2-4个月。减药过程，呈现先快后慢的节奏。 在这个减药阶段，是以血糖偏低和饥饿为观察目标的。 作为血糖偏低或低血糖最容易发生的时间，常不是餐后2h，而是餐前和睡前乃至夜间，是基础血糖状态的。所以，有很多医院在患者出院后是建议患者多多监测空腹和餐后2h血糖的，我是非常不支持的这种监测方案此时操作的。所以才作文“调整餐时胰岛素剂量，切莫过度依赖餐后2h血糖”，并指出晚餐前注射胰岛素不测睡前血糖的弊端。 关注餐后2h血糖是进入“维持期”的事情。维持期，多在3个月左右，也应该看糖化血红蛋白了。此时也应该把血糖控制达标更加重视了：空腹达标而没有低血糖----看糖化，糖化不达标再关注餐后2h血糖。 而减药期，重点是及时发现减药的时间点。 我经常告诉那些初用胰岛素的胖糖，要测三餐前和睡前血糖，以及饥饿时的血糖，只要在目标的低值左右，就要考虑减药了。如果没有低血糖，而尽量不选择加餐。 更要说的是，此减药期，我制定的血糖目标是宽松的，比如：30--50岁的中青年，三餐前和5.5--6mmol/L，睡前6--7mmol/L，都可以考虑减少剂量。此时我不太看重餐后2h血糖的，餐后2h到下餐前这一段时间里，只要有明显饥饿，测血糖不很高（比如小于7），我都会试着减少胰岛素。（我可并不是以低血糖为减量依据哦） 另外，我还经常告诉那些胖糖，在“减药期”，您只有减药的权利。 很多打着胰岛素而血糖很乱的胖老糖，来住院后，胰岛素减量的同时，体重也减少了。 我可是做了很多思想工作的哦。 并且告诉他：胰岛素促进食欲。 要想血糖好，要想体重不升，必须把嘴管住。饥饿时就测血糖，血糖不高，减药就会减少饥饿感。（您可以看我的文章：分头迎击糖尿病人的饥饿感） 有位一天80多单位胰岛素的张阿姨，出院时减少到36单位；有位得了脑血栓的“焦"姓叔叔，80多单位胰岛素住院，50单位出院。可贵的是住院2周，体重都改善了。 很多胖糖，尤其是新胖糖，你千万不要认为胰岛素没有副作用。使胖着更胖，即使血糖良好，也是不及格的。因为，很多人都说：“腰带越长，寿命越短”，没有糖尿病都是如此，使用胰岛素后的您如果更胖了，您说会好吗？ 所以，控制体重对于肥胖糖友来说至关重要。 我在医院，重点工作就是和患者交流，寻找治疗的突破口。 一位一天62单位（4针）的病友，被在这里住院获益的糖友介绍来，第二天，他高兴的对我说，已经5年了，血糖从来就没有降到10以下过（都是十四五个以上），来了第二天居然到了9，而我只用了42单位的胰岛素------他还在院。 目前还有一位来自黑龙江的在院病友，在他的“瞬感”记录中，餐前血糖大部分15左右，餐后血糖20左右。一天能吃一斤半主食，胰岛素最多的时候用到每天100多单位。调整方案，住院第二天就降到了8--10左右。他的胰岛素只用38单位。他吃医院的规定餐也没有再那么饿。 而他们，都是胖糖！ 抗糖，并不神奇，但也需要艺术性。需要一位精明“设计大师”来为您精心测绘，并倾听您的述说，从而制定一款“得体”的“私人配置”------这就是我经常说的“医患结合”。 ---------------- 我的文章，有点长，看似有些啰嗦，实则很多内容都可各自成篇。 其实，我就是想让大家知道里面的缘由。就像饮食，很多人都希望能直接告诉您如何吃，而我仍然愿意用几个小时的时间把计算的过程罗列出来，就是希望让一些人“知其然，还要知其所以然”。 是“授之以渔”，而非“授之以鱼” “说给刚用胰岛素的胖糖听”，说简单就几个内容： 1、二甲双胍是首选药物，要打头阵，或“垫底”；（为什么？） 2、胰岛素也可以用，但要注意利弊；（有何利弊？您中枪啦吗？） 3、胖糖用胰岛素，最好联用二甲双胍；（说过了） 4、胰岛素增重的问题，不可忽视，尤其是胖糖；（要提高重视程度） 5、对胖糖胰岛素的治疗，很可能是短期行为。而治疗初期对这个“短期”的认识理念，非常关键：重点是胰岛素的逐步减量与体重的管理；（如何做？我说了，就看您信不信） 6、胰岛素是为智者准备的良药，这是一句每个胰岛素使用者都应该思考的话。很多新胖糖采用胰岛素治疗后就没有停下来，体重还长了，即使血糖良好，也是不及格状态！------离“智者”远已。 留给您一个思考题： 减药期为什么不以出现低血糖数值作为依据？ 越来越觉得，我不只是一名大夫，更是一名探讨如何成为胰岛素使用智者的学者。 希望您我同步。 |
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