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1、血管神经性头痛的病因病机 血管神经性头痛多属“ 头风、头痛” 范围，风、寒、湿、热、瘀、痰皆可成为病因。《素问· 厥病篇》言：“ 真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治” ，是第一次关于对头痛的描述。中医认为：本病常常因为外 感风寒湿热之邪或情感劳欲等内伤肝脾肾，三脏功能失调，气血痰湿、闭阻脉络，血脉瘀滞不通导致脉络绌急或失养，清窍不利而致。概因脏腑调理紊乱、气血亏虚、血络受阻等因素都可引起头痛，故传统医学将本病纳入“ 偏头痛"、“ 脑风” 、“ 首风” 范围。头为元神所居之府，机体诸精，上聚于头，《济生方· 头痛》认为：“ 凡头痛者，血气俱虚” 。又脑为髓之海，血虚则脑髓失养，而致头痛。肝藏血，肝血亏虚，阴不制阳，肝阳失敛而上亢，则清窍受伤，脉络失养而致头痛。本病多与肝、脾、肾关系密切：属实者，外风侵袭，多挟寒热湿邪，阻滞经络；内风所致，或因肝阳上亢气血逆乱，或因瘀血阻滞脑脉痹阻，或因湿热蕴结痰浊内生闭阻清窍；属虚者，多因气血两虚经脉失常，或因脑髓空虚、精血不足、清窍不充。中医学上，普遍认为头痛的病发机制：一是外感：因起居失慎以及坐卧当风之类的感受六淫之邪，继而上犯巅顶，导致清阳之气受到阻碍从而致使气血凝滞，将脉络阻碍后而引起头痛。二是内伤：多因肝脾肾的病变有关。“ 脑须附髓而活” ，指的就是脑必须依靠肝肾的精血以及脾肾运行形成的水谷气血来不断濡养，所以肝脾肾一旦发生病变，便会对脑产生影响，最终致使头痛。 历代医家都注重风邪在该病发病中的作用。头痛发病快速，痛势激烈， 与风性善行而数变的特征相符。头痛的产生多因起居失慎，坐卧当风；感受外邪，以风邪为首。风为阳邪，其性轻扬、易入，其气易感。《素问· 太阴阳明论》谓：“ 伤于风者，上先受之” ，“ 高巅之上，惟风可到” 。而头为诸阳之会，位居高巅，三阳六腑清阳之气皆会于此，三阴五脏精华之血亦皆注于此。同时，《素问· 风论》中指出：“ 风为百病之长，至其变化乃为它病⋯⋯” 医家对偏头痛与风邪的关系颇有论说。唐代医家王焘在《外台秘要》中指出：“ 头痛是因，体验阳经脉为风所乘。"风邪多挟寒、热、湿、邪，如伏于脑络，留而不去，则遇触即发，体现了风善行而数变的特征，故古人称偏头痛为头风。宋朝对偏头痛与风邪的关系论说多并且详实，如《太平圣惠方》中有“ 夫偏头痛者，由人气血俱虚，客风入于诸阳之经，偏伤于脑中故也” 。《圣济总录》亦有“ 偏头痛之状，由风邪容于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角"的阐述。因此，风邪易侵袭机体而致头痛。另一方面，脏腑功能失调化为内风，如肝失疏泄，情志不畅，肝气郁结化火，上扰清空；肾水不足，水不涵木，肝阳上扰清窍；肝脾不和，肝木乘脾，生化之源不足，或血虚生风，或痰浊内生，风痰上扰清窍等皆可致头痛发作。 现代研究认为本病多由于神经血管不稳定导致脑供血两侧失衡，多伴有血液粘稠度增高、血小板凝聚力增强等特点。血管神经性头痛病因较复杂，它是一种环境因素和遗传因素相互影响的多基因多因素疾病，目前公认的主要有血管学说、神经学说和三叉神经一血管源学说3种学说。其中以三叉神经一血管源学说，在本病的发病机制中占主要地位，该学说认为血管周围的三叉神经轴索及其纤维受到刺激后，引起血管兴奋性神经肽游离， P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽、合成酶等释放增加，产生神经源性炎症物质作用于脑血管壁，导致血管扩张、通透性增加从而出现头痛。 2、血管神经性头痛的典型临床症状 血管神经性头痛是临床最常见症状之一，包括血管性头痛和神经性头痛。具有反复发作的病史，每次持续数4～72h。发作时局限于单侧，可能为双侧性的搏动性头痛，程度为中度或重度，可因日常躯体活动而加重，疼痛剧烈时伴恶心、呕吐、畏声、畏光等。 3、中医治疗血管神经性头痛 1、中医辨证分型论治 （1）风寒外袭型 本型病因主要由风寒外袭所引起。风为六淫之首，为百病之长，外感病多以风邪侵袭机体为先驱。头居于顶，诸阳之会，风性轻扬，易袭阳位，《素问· 太阴阳明论》“ 伤于风者，上先受之” ，因而可知，机体最容易被风邪侵犯。风邪可挟寒、热、痰、湿诸邪向上行走到达脑部，引起经络阻塞。《症因脉治》日：“ 伤风头痛或半边偏痛，皆因风冷所吹，遇风冷则发。贼风外袭，上犯巅顶，邪气稽留，风邪入脑，清阳被扰气血不畅，阻遏络道。” 寒邪合风邪侵袭人体的头部，使血脉流通不畅，脑部回流受阻，不通则痛。正如《素问· 举痛论篇》谓：“ 寒气入经而稽迟，⋯ ⋯ 容于脉中则气不通，故卒然而痛。"本病还可因起居不慎，触冒风寒，引发头痛。 方选颅痛颗粒，其主要成分为：羌活，粉葛，荆芥，川芎，藁本，全蝎，蔓荆子。全方“ 以辛温的羌活为君，发散在表的风湿之邪，以利其经 络气血；配以荆芥、藁本祛肌表头目之湿邪，而宣散止痛，共为臣药；佐以川芍、全蝎活血行血，祛风通络；合蔓荆子、葛根升散在上的风湿而止痛。诸药合用，共凑祛风胜湿、通络止痛之功。"羌活为君药，性温味辛苦，归膀胱、肾经。辛温通脉、畅行气血；疏达升清，调理气机、辛温宣散，祛风解表；引药归经，直达病所，发散在表的风湿之邪，利其经络之气血。有祛风除湿，散寒止痛的功效。《珍珠囊》记载“ 羌活，治太阳经头痛，去诸骨节疼痛，亦能温胆。"藁本、荆芥共为臣药。藁本性温，味辛，归膀胱、肝经。祛风散寒，胜湿止痛；《珍珠囊》：“ 治太阳头痛，巅顶痛，大寒犯脑，痛连齿颊” 。荆芥性微温味辛，归肺肝经，发表散寒。两药合用，共凑祛风散寒止痛之效。川芎、全蝎共为佐药。川芎，性温味辛，为“ 血分中气药"，有活血行气、祛风止痛之功效。本品辛温香窜，性最疏通，走而不守，上行巅项，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中气药，亦为血中要药。《日华子本草》概言：“ 川芎，治一切风，一切气，一切劳损，补五劳，壮筋骨，调众脉，破症结宿血，养新血，消疲血” 。全蝎性平味辛，归肝经，搜风通络止痛，息风止痉。 （2）肝阳上亢型 本型主因由肝阳上亢引起。肝为风木之脏，外应于风，内伤头痛多与肝有关。《素问· 至真要大论》云：“ 诸风掉弦，皆属于肝。"肝风化火，上逆导致头痛。《临证指南医案· 卷八· 头痛》：“ 头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上跟，厥阴之风火乃能逆上作痛。” 肝者，主疏泄，为刚脏，喜条达而恶抑郁；肝体阴而用阳，即以血为体，气为用。肝主疏泄，若其疏泄功能不足，则导致肝气郁滞， 郁而太久则化火，灼伤津液，炼液成痰，痰浊阻滞脑窍，发为头痛，不通则痛。肝阳上亢之头痛，常虚实相间，阳热有余，升动太过。《陈良夫专辑》云：“ 在一切肝病中，如肝气、肝火、肝风，皆和肝体不足，肝用太过相关。”头痛发作突然，作止不定时，可从风、气着手；游走性疼痛，部位不定，亦是风、火的表现。“ 诸风掉眩，皆属于肝” ，“ 气有余为火"，故头痛常伴眩晕发作。 天麻钩藤颗粒，为平肝降逆之剂。其主要成分为天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲( 盐制) 、益母草、桑寄生、首乌藤、茯苓。方中以风药天麻、钩藤、生决明之平肝祛风降逆为主，辅以清降之栀子、黄芩，活血之牛膝，滋肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾以平肝之逆；并辅首乌藤、茯苓以安神镇静，缓解其失眠。故为用于肝厥头痛、晕眩、失眠之良剂，是中医治疗肝阳上亢的经典代表方。 （3）瘀血阻滞型 瘀血头痛由头部外损伤或体内气血失调而导致。个人的精神因素与头痛存在密切关系；由于精神刺激，可以扰乱心神，使气机紊乱，招致气病，气不行血，从而影响血液的运行致使血病，气血瘀滞，脉络受阻，不通则痛，故头痛。《灵枢· 百病始生》日：“ 若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。’ ’ 中医学认为，“ 久病必瘀"“ 初病在气，久病入络入血” ，说明瘀血在本病发病中起重要作用。《素问· 方盛衰论》有：“ 气上不下头痛巅疾。”佟氏等认为，气机不畅、瘀血阻络是本病的重要病机。国医大师颜德馨教授认为，头痛病机为脉络瘀阻，风潜清窍，故治宜活血祛瘀，搜风通 络 。国医大师郭子光教授认为，本病大多病程缠绵，头痛日久，必有瘀血，故瘀血内阻，脑络不通。任氏也认为，凡五脏精华之血，六腑清 阳之气，皆上注于头，外感内伤，均可致气血逆乱，故瘀阻经络，脑失所养为其主要病机。 针对瘀血这一病机，清朝医家王清任提倡活血这一治法。他在《医林改错· 头痛》中说：“ 头痛，⋯ ⋯ 忽犯忽好，百方不效，用此方( 血府逐瘀汤) 一剂而愈。’’此发前人所未发，为后世活血化瘀治疗头痛之起源。从此以后，医家逐渐注重瘀血对偏头痛发生发展的影响。医师刘氏认为，本病由于脏腑气血不足致使气血紊乱，气滞血瘀，经络受阻，应该采取血祛瘀疗法。王氏也认为，头痛的发病因素虽然不尽相同，但“ 瘀血阻络，不通则痛"的潜在病变引发疼痛是相似的，所以治疗应当使用活血化瘀法。 正天丸，其主要成分为川芎、地黄、钩藤、白芍、当归、白芷、防风、羌活、桃仁、红花、独活、麻黄、细辛、附片、鸡血藤。方中“ 川芎血中气药也，秉升散之性，能上行于头，下达于气海，祛风止痛，温通血脉；当归破恶血，养新血，和血补血，二者共为君药。钩藤、白芍柔肝养阴、平肝息风；地黄滋阴养血；桃仁、红花活血祛瘀止痛；附子补火助阳，六者共为臣药。羌活善治太阳经头痛；白芷善治阳明经头痛；细辛、独活善治少阴经头痛；麻黄、防风祛风解痉止痛；鸡血藤行血活络，七者共为佐药。诸药合用，标本兼顾，共奏疏风活血、养血平肝、通络止痛之功。 （4）气血不足型 气血不足即中医学中的气虚和血虚。从虚论治头痛，着重从“ 肝、脾、 肾” 辨证分析。就“ 肝脏” 而言，肝为五行之首，六经之末，肝主疏泄及藏血，肝阴、肝血常不足，若肝血亏虚，血虚不能上荣头目，脑髓失养而致头痛。“ 脾胃” 为后天之本，气血生化之源，倘若嗜食肥甘厚味，饮酒无度，纵欲太过，过食辛辣，则损伤脾胃，致脾胃虚弱，运化失职，致气血亏虚、痰浊内聚；“ 肾” 为先天之本，主骨生髓，肾精亏虚，生髓无源，髓海缺乏，发为头痛。营血亏虚、不能上荣于脑髓脉络而招致血虚头痛，明· 朱棣《普济方》“ 夫偏头痛者，由人气血俱虚，客风入于诸阳之经，偏伤于脑中故也。又有因新沐之后，卧露当风，或读书用心，目劳细视，经络虚损，风邪入于肝，而引目系急，故令头偏痛也。” 在此论述了气血虚弱是头痛的致病因素。中医认为，“ 气"、“ 血"是构成和维持人体生命活动的基本物质，气是运行在人体内的一种精微物质，具有极强的能量的活动力，激发和推动机体器官的功能活动，因此也代表五脏之气和经脉之气。气的作用主要是温养机体和抵御外邪的入侵，同时参与脏腑功能的新陈代谢。血即流动于经脉中的红色液体。血的功能有两方面。其一，即调养脏腑形体经络和骨窍。血盛则形健，面红润、皮肤光滑、毛发润泽、关节灵活。其二，血液是精神活动的物质基础。血盛则神清气爽、思维敏捷。血不足则精神恍惚、心悸不安。选八珍丸，其主要成分为党参、白术( 炒) 、茯苓、甘草、当归、白芍、川芎、熟地黄。方中党参补脾益气，熟地大补阴血，白术、茯苓助参补脾益气且祛湿；当归、白芍助熟地补血养心肝，川芎行气活血，使补而不滞，甘草益气调药。全方益气养血，是行气活血的常见方。本研究中在这一型中加用颅痛颗粒，临床收效良好。颅痛颗粒中包含多味风药可以帮 助调节血液畅运，而活血药又可协助风药平息乱气。乱气得化，血运通畅，则气血也分别沿其所在的地方运行。两者合用，也可沿经上巅顶，止痛的效果相互协同，使治疗头痛效果显著。 风药治疗头痛的机制 脑居高位，最容易受风邪；脑为清窍，病变多发生。脑病过程当中，每每既有外风，还有内风，或外风引起内风，或内风兼感外风，表里合邪，相因为患，难以完全分开，因而使病情复杂，治疗困难。祛风法治疗头痛历来被医家重视。风邪为患作祟。因风性善行，所以上下兼症百出；风性数变，所以休作无时。且患者多呈发作性，频繁发作，经久不愈。头为诸阳之会，风寒外袭，循太阳经上犯巅项，清阳之气被遏，故头痛乃作。《素问· 风论》言：“ 风气循风府而上，则脑风” ，“ 新沐中风则为首风” 。风药气味辛香，长于开发郁结，宣畅气机，引经透络，从而有利于络脉条畅。 此为运用风药的病因依据。《医碥》认为：“ 内风即气也，气不顺亦用羌、防辈升发之，但不温取汗耳。故古方不分内外风，统用之也。’’凡头痛皆以风药治之。风药具有行血功能，如荆芥“ 下瘀血” 、白芷“ 破宿血’’、羌活“ 通畅血脉” 。李东垣日：“ 和脏腑，通经络，便是治风。” 因此，应用风药能达到开郁畅气、条达血脉的效果。这也是风药用治疗头痛的主要机制之所在。风药的直接止痛作用，是其治疗头痛的又一重要机制， 如白芷“ 止痛” 、羌活“ 治太阳经头痛，去诸骨节疼痛’’、防风“ 主大风头眩痛⋯⋯风行周身骨节疼痛” 。风药又有引经作用，风药辛窜善行，走而不守，最宜作引经之用，以引药直达病所。正如《丹溪心法· 头痛》言“ 头痛须用川芎，．如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡， 太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸，巅顶用藁本。” 可见治疗头痛所选引经药多为风药。风药的引经及引药上行作用也是风药用治头痛的机制之一。 普遍认为风药是一种具有发散祛邪作用的药物，其性多辛，轻清上浮，具有向外发散的习性，有散、发、升、托、化、达、通、窜等特点。风药质轻味辛，向外发散、宣散，能开发肌表腠理，祛邪外出，尤以祛风为主，能使各类入侵之邪从表而解。风药多辛温升浮，禀风气轻灵之性，彰肝木升发之象，具发越、疏散外达之性，既能舒畅气机，发越疏解郁结之火热邪气，使郁火得散；又可开泄腠理，使邪出有路，火热外达而解。风药质清味薄，禀受木之升发条达、风之轻扬升散之性，轻浮升散，既能升发清阳，以助肝胆升发少阳春生之力；又能升提举陷，遂肝木生升之态，助气上行，升提下陷的阳气，使清阳之气上升发越皮毛腠理、敷布脏腑肢体、充养头面清窍。风药具有开发闭塞郁结之功，能疏通各种瘀滞，使血脉通利，血行流畅，消除引发血脉瘀滞的痰湿瘀阻而达化瘀散结之效。风药具轻灵之性，有调节气机，促使行血的功用，既可发散风邪、疏畅血脉，又能领导活血祛瘀药上行发挥作用。 |
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