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《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。 本期导读 由于现行指南中没有针对新发亦或是陈旧性左束支传导阻滞（LBBB）明确的诊断标准，因此，“福尔摩斯医生”抛出问题：急诊收治胸痛伴心电图显示LBBB的患者，此时有两种情况，第一STEMI造成的新发LBBB伴胸痛症状，需要再灌注治疗（中华医学会心血管病学分会《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》强烈推荐视为心肌缺血的I级指征），第二陈旧性LBBB，无需再灌注治疗。同道能有把握正确诊断并评估是否需要再灌注治疗吗？ 有人说，如果有患者以往的心电图，则可以简单判断出新发或陈旧性的LBBB。不幸的是，多数患者往往不会好好留着自己的档案。因此，这次“福尔摩斯医生”将详细解读Shvilkin A.等学者提出关于判断新发与陈旧性LBBB的新观点。 【选择题】 首先，“福尔摩斯医生”请同仁判断图1中两张心电图，何为新发LBBB（<24小时）？何为陈旧性LBBB（>24小时）？ 图1 答案：（A）新发LBBB，小于6小时；（B）陈旧性LBBB，15天后 同样都是LBBB，怎么区分是新发还是陈旧呢？ Shvilkin A.等学者于2010年在《Heart Rhythm》中提出，取胸导联中QRS波群最深的S波振幅比上最大T波的振幅（不一定在同一胸导联），若max S/T<2.5可以初步判定为新发LBBB。 图1A中max S/T（测量见图2A中V2 导联的S波及T波）为19/14=1.35＜2.5；图1B中max S/T（测量见图2B中V2 导联的S波及T波）为25/8=3.12>2.5。因此，“福尔摩斯医生”初步断定图1A为新发LBBB，图1B是陈旧性LBBB。 图2 同时，Shvilkin A.等学者也对新发LBBB和陈旧性LBBB做了定义（表1）。 表1 【讨论】 为什么可以用QRS波群振幅与T波振幅的比值来分辨新发与陈旧性LBBB？ 首先，“福尔摩斯医生”带大家稍微复习一下上一期的T波记忆（【必杀技】起搏器心电图：如何鉴别T波记忆与缺血性T波）：T波记忆是指在一段时间的异常心室激动（间歇性左束支阻滞、室性期前收缩、右室起搏、室性心动过速、心室预激）终止后，能引起随后的窦性心律出现时间依赖性T波倒置。以LBBB（图3A、B）为例，由于心脏记忆T波向量会追随异常的心室激动向量，因此可在相应的导联（III、aVF及V1～V5 导联）出现T波倒置（图3C、D）。T波记忆分为短期记忆和长期记忆。短期记忆常发生在短时间的异常心室激动后，T波倒置一般持续数分钟至数小时不等。长期记忆常发生于长时间的异常心室激动后（例如持续右室起搏），T波倒置持数小时至数天。不管是短期记忆还是长期记忆，开始时T波振幅都是最低的或最高的，随着时间的延长，逐步恢复正常。 根据上述T波记忆随时间逐步恢复的原理，Shvilkin A.等学者类推新发及陈旧性LBBB产生的复极电重构也会造成继发性T波改变，这一点目前已众所周知。Shvilkin A.接着再进一步推测LBBB产生的继发性T波改变也会随着时间的延长而振幅减低，尤其在发病的第一个24小时内对T波向量的方向、时限及振幅影响最大。 图3：A LBBB心电图；B LBBB心电向量示意图，除极时异常心电向量在额面向量（紫色箭头所示）从朝向I、II、aVL导联多表现为R型，故III导联为QS型，aVF导联为rS型，胸导联背离V1～V5 导联为QS型（红色箭头所示）；C T波记忆LBBB心电图；D T波记忆心电向量示意图，额面电轴的复极方向（蓝色箭头所示）记忆LBBB时的除极方向，故I、II、aVL导联T波直立，III、aVF导联T波倒置；在胸导联复极方向一样背离V1～V5 导联（绿色箭头所示），记忆LBBB时的除极方向，故T波倒置 此外，Shvilkin A.等学者用图1A及图1B描绘了新发LBBB与陈旧性LBBB的心电向量图（图4）。从心电向量图发现，陈旧性LBBB的QRS波群向量大于新发LBBB（T波则是新发LBBB大于陈旧性LBBB），推测是因为心脏的结构性重构（向心性肥大或心腔扩大）。心电向量图（图4）取QRS波群向量环最远端与T波向量环最远端之比，得出的结论是图4A-1的QRS/T约是1.6，而图4A-2的QRS/T约为3.2。 图4：心电向量图。A-1示新发LBBB胸导联平面，QRS/T约是1.6；A-2示陈旧LBBB胸导联平面，QRS/T约为3.2；B-1示新发LBBB额面向量；B-2示陈旧LBBB额面向量。胸导联平面可见新发LBBB及陈旧性LBBB的QRS波群振幅与T波振幅相对关系；但新发LBBB及陈旧性LBBB的QRS波群振幅与T波振幅在额面相差不大 Shvilkin A.等学者统计：若以12导联胸导联max S/T<2.5诊断新发LBBB，其灵敏性为100%，特异性为89%；若以心电向量图QRS/T<2.25诊断新发LBBB，其灵敏性为100%，特异性为96%。因此Shvilkin A.结合上述两者的特点，制定：胸导联max S/T<2.5，同时心电向量图QRS/T<2.25，诊断新发LBBB的灵敏性可高达100%，特异性高达96%～98%。 最后，“福尔摩斯医生”用图5带着大家回顾经历AMI后3位不同患者，新发（小于24小时）到超过24小时LBBB的QRS波群及T波的演变：图5A、B与C比较，A、B均为新发LBBB，QRS波群振幅低、T波振幅较高，经过心电向量图计算，A、B、C中QRS/T比值分别是2.18、1.56、4.38。符合Shvilkin A.提出判断新发与陈旧性LBBB的诊断标准。 图5：A、B新发LBBB；C陈旧性LBBB（下方数值代表QRS/T） 【结论】 尽管2013年AHA/ACC《急性ST段抬高型心肌梗死处理指南》指出新发或疑似新发LBBB视为STEMI等危症，但是多数病例出现LBBB时，因无既往心电图比较，无法判断是陈旧还是新发。Shvilkin A.等学者提出的方法，在无既往心电图参考下，以12导联胸导联max S/T<2.5为准则，不失为初步诊断新发LBBB的良策。临床中，若心内科和急诊科同仁可以根据入院心电图判断为陈旧性LBBB而非新发，除可以大大减少患者进行有创的心导管治疗，还可以避免漏诊，此乃患者一大福音。 参考文献 [1]Shvilkin, A., B. Bojovic, B. Vajdic, I. Gussak, K.K. Ho, P. Zimetbaum, et al., Vectorcardiographic and electrocardiographic criteria to distinguish new and old left bundle branch block. Heart Rhythm the Official Journal of the Heart Rhythm Society, 2010. 7(8), 1085-1092. [2]Malozzi, C., G. Wenzel, K. Karumbaiah, M. Courtney, and B. Omar, Chest pain associated with rate-related left bundle branch block and cardiac memory mimicking ischemia. Journal of Cardiology Cases, 2014. 9(3), 87-90. [3]Rosenbaum, M.B., H.H. Blanco, M.V. Elizari, J.O. Lázzari, and J.M. Davidenko, Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory. American Journal of Cardiology, 1982. 50(2), 213-222. [4]Shvilkin, A., H.D. Huang, and M.E. Josephson, Cardiac memory: diagnostic tool in the making. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2015. 8(2), 475-482. |
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