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申玉华教授系湖南中医药大学硕士研究生导师，从事妇科临床工作20多年，在妇科诊疗方面有丰富的临床经验。擅长不孕症、月经不调、妇科血证、妇科肿瘤、妇科杂症的中医药治疗，疗效显著。笔者随师临诊，获益匪浅。现选取其治疗不孕症的医案两则，以飨读者。 医 案 一 廖某，女，30岁，初诊2010年5月13日。主诉：月经稀发2年，结婚2年未受孕。患者月经15岁初潮，5-6/30 d，18岁闭经1年。2007年起月经稀发，5 d/3-6个月，后服用激素调整周期治疗，服药时月经正常，停药后月经未潮，末次月经4月12日，5 d干净（此次月经为服药后来潮），量一般，色红，无痛经，行经第1天量少，色黑。5月份未潮，睡眠差，纳食可，二便调。2010年3月5日在株洲市一医院行激素检查：FSH（卵泡刺激素）6.28 mIU/mL、LH（黄体生成素）9.2 mIU/mL、E2（雌二醇）157.5 pg/mL、PRL（泌乳素）4.16 ng/mL、T（睾酮）0.38 ng/mL。B超：子宫平位，大小26 mm×22 mm×30 mm，内膜厚4 mm。西医诊断为原发性不孕。查：舌质红，苔薄白，脉细。辨证论治：患者近1月未行经，末次月经量少色黑，行经不畅，为血瘀阻滞胞宫，经血不得下行。瘀血不去，新血不生，不能充盈胞宫，故当先治标，拟活血通络调经为法，方用桃红四物汤（《医宗金鉴·妇科心法要诀》）加减：桃仁10 g，红花6 g，熟地10 g，赤芍10 g，当归10 g，川芎10 g，泽兰15 g，卷柏15 g，川牛膝15 g，益母草15 g，甘草10 g。常规煎服，1剂/d，连服7 d。 2 诊 2010年5月19日。本月月经未潮，纳可，夜寐欠安，多梦，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。标症已去，当以治本，温补肾精，调理冲任。选用四二五合方（《刘奉五妇科经验》）加减：药：熟地20 g，白芍10 g，当归12 g，川芎5 g，茺蔚子30 g，枸杞12 g，菟丝子20 g，覆盆子15 g，车前子10 g，旱莲草10 g，鹿角霜30 g，紫石英20 g，甘草6 g。常规煎服，1剂/d，连服14 d。针灸：子宫、中极、关元、足三里，1次/d，连扎7 d。 3 诊 2010年6月9日。服中药后月经仍未潮，纳食可，二便调，口干，舌淡，苔薄黄，脉弦。B超：子宫大小42 mm×39 mm×33 mm，内膜10 mm。经血充盈胞宫，当以引经血下行为法，治以温经通络，引血下行。方用：温经汤（《金匮·妇人杂病脉证并治》）加减：吴茱萸10 g，桂枝10 g，川芎5 g，当归10 g，赤芍15 g，丹皮10 g，泽兰15 g，卷柏15 g，穿山甲10 g，川牛膝15 g，益母草15 g。常规煎服，1剂/d，连服7 d。 4 诊 2010年6月23日。本月月经于6月13日来潮，7 d干净，量可，色红，无血块，无痛经，纳差，睡眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。治法：经后期，胞宫空虚，继以补肾填精为法。方：四二五合方加减：熟地20 g，白芍10 g，当归12 g，川芎5 g，茺蔚子30 g，枸杞12 g，菟丝子20 g，覆盆子15 g，车前子10 g，旱莲草10 g，鹿角霜30 g，紫石英20 g，甘草6 g。服法：常规煎服，1剂/d，连服15 d。 5 诊 2010年7月14日。本月月经未潮，7月5-9号白带量多，色黄，有异味，质稠，舌淡红，苔薄白，脉弦。月经未潮，为气血亏虚，不能应时而下。治以益气养血，活血调经。方：圣愈汤（《医宗金鉴》）加减：黄芪15 g，丹参10 g，熟地10 g，赤芍15 g，当归10 g，川芎6 g，泽兰15 g，卷柏叶15 g，川牛膝10 g，益母草10 g，香附10 g，川续断10 g，红藤15 g，穿山甲10 g，甘草6 g。常规煎服，1剂/d，连服7 d。 6 诊 2010年7月28日。停经45 d，二便调，大便稍干，查尿HCG（人绒毛膜促性腺激素）阳性；B超：宫内可见11 mm×10 mm无回声区，其内未见明显胚芽光团及原始心博，B超提示早孕，建议1周后复查，舌淡，苔薄白，脉细滑。方用苏叶黄连汤（《湿热病篇》）加减：紫苏叶10 g，黄连6 g，砂仁10 g，佛手10 g，桑寄生10 g，川断10 g，卷柏10 g。服法：常规煎服，1剂/d，连服5 d。 孕育之本在任通、冲盛，而任通与天癸之充盈、肾元之气充沛、肾元之精充满有关；冲盛则关乎脾胃之气是否健运。本案例患者子宫偏小，胞宫精血不足，根本在于温补肾精，精满则天癸充盈，故“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子”。治疗不孕当先调经，调经当调阴阳，经前期阳长为主，子宫当泄经血，让位于阴，故亦活血通络调经；经后期，子宫阴长为主，故宜温肾固精。阴阳平衡，藏泻有度，则经血应时而下。 医 案 二 杨某，女，33岁，初诊2010年1月13日。人流术后月经量少1年余，现要求生育。患者孕4产0，药流3次，左侧输卵管妊娠1次，末次流产2009年1月，为药流后清宫。术后月经量较前减少约1/3，周期规则3/30 d。末次月经2009年12月15日，3 d干净，量少，无痛经，纳寐可，二便调。舌红，苔薄白，脉细。治宜益气养血，温肾调经。方用圣愈汤加减：黄芪15 g，党参10 g，熟地10 g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，鹿角霜30 g，紫石英20 g，泽兰15 g，卷柏15 g，益母草15 g，川牛膝10 g，甘草10 g。常规煎服，1剂/d，连服10 d。 2 诊 2010年2月3日。末次月经1月16日，3 d净，量较前稍多，色红，畏寒，纳差，入睡难，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。治：温补脾肾。方用：毓麟珠汤（《景岳全书》加减：白芍10 g，白术10 g，川芎6 g，当归10 g，党参10 g，杜仲10 g，覆盆子10 g，鹿角霜20 g，熟地15 g，菟丝子15 g，活血藤15 g，枳壳10 g，甘草10 g。常规煎服，1剂/d，连服7 d。2010年2月24日患者电话致谢，药后停经40 d，自测尿妊娠试验阳性，B超示宫内早孕。嘱其定期产检。 人流术直接损伤胞宫，导致冲任受损，亦耗伤肾元之精血。精血受损无以充盈胞宫则见月经量少。胞宫受损，孕育之土过于贫乏，纵然受孕，亦必堕落。本病案重在濡养胞宫，益气养血，温土固本。一诊时重以益气养血，气血足则精气盛。二诊时见畏寒，纳差，为脾胃虚寒。肾元之气耗伤，不能温化脾土，则脾胃失生化之权，亦不能化生水谷濡养胞宫，故补肾门之火以温脾胃之阳。方中重用鹿角霜及熟地以温肾填精，方用毓麟珠汤加减。《傅青主女科》云：“此方之妙，温补脾胃而有兼补命门与心包络之火”，“子母相顾，一家和合，自然饮食多而善化，气血旺而能任，带脉有力，不虞落胎，安有不玉麟之育哉”。 作者：况元元，申玉华 |
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