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导 语 静脉治疗不可避免需要使用胶带与敷贴来固定导管，使用过程中难免会出现皮肤损伤，特别是留置PICC患者，由于局部皮肤反复地暴露于消毒剂，频繁地更换敷贴，维护不到位等等，都可能会促使皮肤完整性受损。近日，笔者朋友圈收到一求助帖，就是因为留置PICC局部皮肤出现了皮损。  案例分享  患者，女性，乳腺癌术后。经评估敷贴固定边缘处有两个小水疱已干燥结痂，敷贴下发红，有细小红色斑丘水疱疹，部分破溃并伴有少量渗液，自诉瘙痒明显。如下图。   原因分析：经了解，此前患者所使用的是透明薄膜敷料，出现症状以后改用水胶体透明贴，但症状仍未减轻。责任护士反映在固定敷贴前已确认消毒剂完全干透，所使用的皮肤消毒剂为酒精碘伏。而患者反映，此前由于胶带固定在皮肤上留下痕迹，护士在消毒时曾用力摩擦以去除痕迹。 诊断： 从上传的图片来看，该患者兼有张力性损伤和刺激性皮炎两种皮肤问题。 处理： 1、 局部用酒精棉球消毒3遍，待干；碘伏棉球消毒3遍待干；生理盐水棉球清洁消毒剂，待干； 2、 取地塞米松注射液5mg一支，用无菌棉球蘸取后均匀涂在敷贴固定处；  3、 待干后，取水胶体溃疡贴4cm*6cm大小一个，固定在穿刺点一侧；
 4、取水胶体透明贴10cm*10cm一个，固定PICC导管。  注意：将外露部分导管置于溃疡贴之上，避免导管连接器与受损皮肤接触；外露部分导管用胶布固定时可用“Ω”方法固定，将胶带固定在水胶体透明贴之上，避免接触皮肤。 5、向患者做好解释，如感到发痒可用指腹轻柔，所用敷贴通气性良好，以减轻患者的担忧。 后续追踪： 换药当天晚上及24小时后评估，患者未诉不适。如无特殊情况，建议一周后更换敷贴  医用胶贴相关性皮肤损伤问题 张力性损伤/水疱 张力性损伤或水疱的发生多与患者自身水肿、患者体位以及医护操作手法相关。因此，若患者发生张力性损伤或水疱，需注意以下几点： 1. 尽可能选择温和且延展性较好的医用粘胶； 2. 避免在发红部位反复黏贴医用粘胶； 3. 培训医护人员正确应用医用粘胶，例如应用透明敷料固定肘上PICC时，应避免为使敷料平整而拉伸敷料，同时避免上肢过度伸展，以预防张力性损伤或水疱的发生； 4. INS指南推荐使用皮肤保护剂预防MARSI。皮肤保护剂应具有防水作用，并与葡萄糖酸氯己定相容，且不含酒精，可在完整皮肤表面形成一层透明透气薄膜。 刺激性接触性皮炎 由于化学性物质刺激所导致的非变应原性损伤，受累皮肤区域境界清楚，与直接接触部位一致。 可出现皮肤发红、肿胀及小水疱。持续时间较短。酒精、葡萄糖酸氯己定及聚维酮碘虽然是普遍认可的消毒剂，但仍均出现过导致健康受试者接触性皮炎的病例。 与此同时，消毒时一定的摩擦力有助于消灭皮肤菌群，却也对皮肤表面造成了可能的损伤。 2016年世界血管通路大会（WoCoVA）上有专家分享了接触性皮炎的处理流程： § 减少使用刺激性物质。如对葡萄糖酸洗必泰（CHG）过敏，则使用碘伏； § 为避免刺激性皮炎或皮肤浸渍，消毒剂应充分待干再粘贴敷料； § 导管已拔除时：使用纱布及润肤剂。避免使用抗生素、粘胶、含羊毛脂的乳霜； § 导管未拔出时：使用粘胶更温和的半透膜敷料或低致敏性敷料如硅胶泡沫敷料； § 炎症及瘙痒如无改善，考虑使用短效至中效局部糖皮质激素； § 皮肤科专科会诊并进行过敏原测试，排除过敏性皮炎可能。 皮肤损伤问题：预防胜于治疗 MARSI的预防包括以下几个方面： 一、及时评估，确定MARSI高危人群 全身因素： 1.高龄及婴幼儿 2.皮肤病史（如湿疹，各型皮炎，溃疡病，大疱型表皮松解） 3.全身性疾病（糖尿病、感染性疾病，尿毒症，免疫抑制状态，供血不足，静脉曲张等等） 4.营养不良 5.脱水 局部因素： 1.皮肤干燥，脱屑，皮肤过度清洁 2.水肿，持续潮湿状态 3.特定药物使用（免疫抑制剂，抗凝剂，皮质醇类激素） 4.放疗 5.光损伤 6.重复使用粘胶类产品
1.高危人群可选择粘性更为温和的硅胶胶带； 2.确保粘贴区域清洁干燥，必要时剪去毛发； 3.充分待干，粘贴胶带/敷料时无张力，无牵拉，必要时边缘折角以便于移除； 4.轻柔抚平敷料，避免气泡和褶皱； 5.建议使用“omega”或“chevron”法固定管路； 6.反复使用粘胶类产品的病患，建议使用无酒精皮肤保护剂，如3M液体敷料。 三、正确移除粘胶类产品 1.从边缘处松解敷料，如无预留折角，可使用胶带贴于敷料边缘以便移除； 2.0度角或180度角缓慢移除敷料，并用手指反方向固定皮肤； 3.顺着毛发方向去除敷料，如有伤口或管路，需朝向伤口或管路方向移除； 4.必要时使用粘胶去除剂。 附：PICC 敷贴的应用和去除方法见表。   参考文献： 【1】 赵慧函，黄惠桥，应燕萍. PICC局部皮肤损伤管理研究进展.中国实用护理杂志，2016，32（33）. 【2】 INS《2016版输液治疗实践标准》. 【3】 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》.人民军医出版社. 【4】朱蓓.静脉输液治疗与医用粘胶相关皮肤损伤.3M健康学院. 【5】最熟悉的陌生人-MARSI. 3M健康学院. 作者：董明芬 |
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