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丁香诊所：聂顺利 前列腺癌是一种跟年龄、种族和家族史强相关的疾病。有研究发现，「非前列腺癌死亡」的男性尸体解剖显示，随年龄增加而前列腺癌发现率增高。在70岁以上男性尸体中发现超10%有前列腺癌。但他们都没有任何临床症状。很现实的问题是：对这样的人群而言，查出有前列腺癌有意义吗？除了增加他的烦恼外……尽管回顾性研究认为基于前列腺特异性抗体（PSA）的筛查降低了前列腺癌患者的死亡率。但前瞻性随机对照试验证实：基于PSA的前列腺癌筛查未能降低整人群的死亡率。也就是说，基于PSA的筛查很可能只是增加了前列腺癌的发现总人数。而筛查没有真正降低因前列腺癌的死亡人数-----分母增加，作为分子的死亡人数未必真正减少。 前列腺癌示意图，来自网络 由此来看，对于无症状的普通人而言，筛查前列腺癌是没有必要的。那么对于存在「疑似前列腺癌症状」的人来说，是否有必要有创性的检查和治疗呢？则或许也要考虑预期寿命。对于一个已经75岁高龄病人，哪怕存在疑似前列腺癌症的症状，筛查前列腺癌也没太大意义。毕竟前列腺癌的进展速度相对缓慢。 目前普遍认为，死于前列腺癌的人多数存在「前列腺癌高风险」。 1，前列腺癌遗传高风险人群。前列腺癌跟遗传关系比较强。家族中有前列腺癌则患癌风险显著增加，如果家族中有2个或以上的55岁前发病的，你患有前列腺癌的可能性显著增加。家族里有早发乳腺癌，比如有2个或以上50岁前罹患乳腺癌的人，那么你得前列腺的风险也会增加。, 2，特定生活方式相关的前列腺癌高风险。比如高蛋白、高脂肪饮食、缺乏锻炼、体重偏高的前列腺风险高。另外，低频率射精也很可能增加前列腺癌风险。 2012世界卫生组织（WHO）发布的前列腺癌发病分布图，浅颜色为低发地区（如中国） 从改善预后的角度来看，针对前列腺癌高危人群做筛查或许能改降低人群死亡率。而普通男性就没必要做前列腺癌筛查了。但是，目前这只是一个设想，还没有可信证据支持。 那么就前列腺癌筛查来说，我们分别讨论如下问题： 一，筛查前列腺癌的年龄 对于大于或等于75岁，或者小于75岁但有其他严重影响寿命的疾病的人，如没有前列腺癌相关症状，他们没必要怀疑前列腺癌。因为哪怕他们已有前列腺癌也跟他们无关系了。 二，前列腺特异性抗体（PSA）的价值 尽管PSA的筛查价值遭到否定。但PSA的确是很敏感的前列腺癌指标。PSA增高未必是前列腺癌，但有前列腺癌几乎肯定有PSA增高。而且，PSA值越高，前列腺癌的侵蚀性可能性越高。目前很肯定的答案是：以10年为观察期，PSA值越高死于前列腺癌的风险越高！ 但必须注意的是，每个男人的PSA值都随年龄增长而自然增高。前列腺癌也是随年龄增长而发病概率增高的。PSA增高能否超过年龄因素来预测死于前列腺癌的风险？这没有答案。 在这里要注意PSA检查时需要避免一些前列腺挤压、前列腺炎症及射&精后不久等等因素。 既然PSA越高则死于前列腺癌的风险越高，哪还否定PSA干嘛？之所以否定PSA的筛查价值，除了“预期寿命短导致的无必要性”，还在于，我们尚未发现一个比较好的数值来判断具体某个人的PSA值可精确提示侵蚀性前列腺癌。 对于此，PSA的深入研究出现游离PSA（fPSA)，结合PSA(cPSA)，总PSA(tPSA)，游离PSA的分子异构体2（p2PSA)等等指标，也有人根据PSA的增长率来估测PSA增高的前列腺癌死亡风险。又或者在用PSA筛查前列腺癌时，调整PSA的检查频率也是可行的。总的来说，这些指标需要根据不同种族背景做优化。甚至必要时根据检查者的遗传背景做优化。 三，新的生物学标志物 除PSA及PSA的衍生物外，实际上现在又发现很多前列腺癌的其他生物学标志物。目前最耀眼明星是：“长链非编码RNA前列腺癌抗原3”（PCA3）。但目前他们的价值到底如何，尚未肯定答案。 四，经直肠前列腺指检（DRE) 有经验医师的DRE检查可以非常好的提示有侵蚀性的前列腺癌风险----哪怕这个人的PSA值不甚高。 经直肠行前列腺检查 五，经直肠前列腺超声检查（TRUS) 经腹壁的超声检查前列腺不可靠，相对而言经直肠前列腺超声检查效果更好。但很可惜的是，即便经直肠行超声检查也不能很好的检出早期前列腺癌。因为早期前列腺癌的超声表现不具有特异性。如经直肠前列腺超声都能肯定前列腺癌了（不是疑似），那往往非早期前列腺癌。 PSA跟TRUS都是一个敏感性较高，但特异性较差的前列腺癌早期筛查手段。因此，这些筛查可能带来很多误诊。 前列腺癌的经直肠超声引导下穿刺检查 六，磁共振（MRI） MRI，尤其基于MRI的一些新检查方法如MRI波谱分析、动态增强对比等等，是一个特异性较好的检查手段。但部分前列腺癌因为解剖结构而容易漏诊。现在认为，MRI+TRUS结合下指导前列腺穿刺找癌细胞是最佳进一步检查手段。但MRI的缺陷决定难以用来筛查。 前列腺CT检查，蓝色箭头所指为前列腺 前列腺MRI检查，黑色所指疑似前列腺癌，而红色所指正常前列腺 总结：2015年国内推出了前列腺癌早期筛查专家共识。但目前未能明确回答的问题很多，尤其是基于中国人特征的研究很少。所以前列腺癌筛查更多依靠医生的经验和判断。普遍性的筛查策略尚未建立。希望在未来，我们拥有可靠的筛查策略。 致谢：图片摘自网络，感谢原作者。 |
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