前列腺癌是男性常见且日益增多的恶性肿瘤。通常使用前列腺活检获得组织用于诊断和风险分层。有许多前列腺活检技术。从历史上看，经直肠入路是最常用的方法。然而，在许多中心，已经转向经会阴前列腺活检，越来越多地在局部麻醉下进行。经会阴途径已被证明具有优势，包括更好地对前列腺前部区域进行取样和降低感染率。活检通常结合使用系统和有针对性的方法进行。通过经直肠超声的融合成像方法辅助，或直接在磁共振成像扫描仪内，可以通过认知方式对磁共振成像识别的病变进行定位。
介绍前列腺癌很常见。2020 年，它是全球男性中第二常见的恶性肿瘤。发病率最高的地区是北欧和西欧、加勒比海地区和澳大拉西亚；最低的是亚洲和北非 ( 1 )。不可改变的风险因素包括年龄增长、种族和与 BRCA 基因突变相关的家族史 ( 1 , 2 )。还确定了许多可改变的风险因素，包括吸烟、体力活动水平、代谢综合征和性活动/射精频率 ( 1 – 5 )。多种饮食因素已被归因于前列腺癌的发展，包括全熟肉类、含糖饮料、乳制品和加工食品（1、2、6-8 ）。_ _ _ _ _前列腺癌通常最初是通过检查前列腺特异性抗原 (PSA) 水平的血液测试或直肠指检 (DRE) 机会性检测到的。后一种检查依赖于用户体验，并且被发现在初级保健环境中具有大约 50% 的低灵敏度 ( 9 )。PSA 是一种由前列腺分泌的蛋白酶，自 20 世纪 80 年代后期以来一直被用作前列腺癌的生物标志物 ( 10 )。它不仅可用于诊断，还可用于风险分层，并在治疗后作为复发标志物 ( 11). 然而，使用 PSA 广泛筛查前列腺癌是一个有争议的问题。有证据表明 PSA 筛查可以识别其他癌症；然而，大多数是低级别的，因此总体生存率没有改善 ( 12)。因此，国际指南侧重于个体化风险和风险收益讨论的共同决策，以便患者在进行 PSA 测试之前了解假阳性和过度调查/治疗的可能性 (11 , 13 , 14 )。如果怀疑存在局限性前列腺癌，例如 DRE 异常或 PSA 升高，通常会使用前列腺的多参数磁共振成像 (mpMRI) 进行进一步检查 (11 , 15 , 16 )。mpMRI 应使用标准化解释的李克特或前列腺成像报告和数据系统 (PI-RADS) 评分系统进行报告。两个系统都按 1 到 5 的等级对调查进行评分，其中 1 表示极不可能存在具有临床意义的疾病，而 5 表示很可能存在 ( 17 , 18 )。通常对异常的 DRE 或 mpMRI 结果提示有临床意义的疾病进行活检，但活检的决定应始终根据临床情况并与患者讨论后做出。使用前列腺癌风险计算器可以帮助做出决策，并且受到指南的提倡 ( 11 , 15 )。前列腺活检旨在使用 Gleason 等级（用于创建 Gleason 评分）或最近的 ISUP 等级（19、20）来确认诊断和评估组织学结构). 然后将格里森评分或 ISUP 等级与 mpMRI 分期和 PSA 一起用于对局部晚期前列腺癌风险进行分层。风险组因指南而异，通常使用低、中、高风险的 3 级系统 ( 11 , 21 )。然而，在英国 (UK)，国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 最近采用了剑桥预后标准 (CPG)，这是一个 5 级系统 (22 )。有证据表明，CPG 系统可以进行更准确的预测，从而提供更具体和适当的治疗（22 , 23). 一旦风险分层，就可以向患者提供适合其前列腺癌的治疗方案建议，通常向低风险人群提供主动监测，为高风险人群提供根治性治疗 (11 , 21 , 22 )。这强调了从活检中获得准确组织学信息的重要性。前列腺活检最初是通过使用活检针针对 DRE 上感觉到的异常进行的 ( 24 )。虽然活组织检查仍然通常通过经直肠 (TR) 方法进行，但靶向异常的方法和改进已大大改善。此外，已经转向经会阴入路。本文讨论了不同方法和技术的实用性和优点。前列腺解剖在解剖学上，前列腺分为腺体区——包括外围区、中央区和移行区——和非腺体前纤维肌区，所有这些都包含在前列腺囊内（图 1）（ 25 ）。此外，尿道周围区域是尿道周围的薄层组织，由小导管组成，可在良性前列腺肥大 (BPH) 中引起中叶 (26 )。
图1前列腺的带状解剖。前列腺的矢状旁（左）和横切面（右），虚线表示它们的交点。该图说明了带状解剖结构，橙色前纤维肌肉区，绿色外围区，（更多...）经直肠超声作为一种诊断方式，已发现经直肠超声 (TRUS) 检测前列腺癌的准确性较低 ( 27 , 28 )。因此，TRUS 主要用于在手术过程中观察和引导活检针 ( 29 )。手术镇痛前列腺活检被认为是一种不舒服的过程。TR 活检引起的疼痛是多因素的，最初是由于插入探针引起的，随后是刺穿直肠粘膜和前列腺包膜 ( 30 )。探针的插入会刺激直肠牵张感受器，一些证据表明肛门直肠顺应性低的人会觉得活检更不舒服 ( 31 )。直肠粘膜被认为在齿状线近端无感觉，然而，由于所需的锐角，根尖活检可能会穿过该边界，并且被认为是通过 TR 方法进行活检最痛苦的位置之一 (30 , 32 )). 前列腺神经支配主要来自包膜内，疼痛似乎随着采用累积效应的核心数量而增加，在每次连续活检后增加（30、33、34 ）。还观察到，年轻患者报告的不适率更高 ( 31 , 35 , 36 )。因此，镇痛是手术的一个重要组成部分，因为虽然许多人能够忍受没有手术，但对于那些发现特别不舒服的人来说，它可能会限制手术并导致拒绝重新活检（如果需要）（32、37 、38 ). 已发现前列腺周围神经阻滞 (PNB) 是减轻手术过程中疼痛的有效方法 ( 39 , 40 )。PNB 所需的额外注射似乎不会带来额外的风险，包括感染风险，尽管操作者需要注意局部麻醉剂 (LA) 的毒性，如果将其直接注射到前列腺静脉丛 (39 – 42 )). PNB 是在超声引导下使用脊柱针进行的，1% 利多卡因通常是首选药物，使用量在 5-10 毫升之间，有证据表明 10 毫升是最佳剂量 (43 )。有多种方法，最常见的是基底块，其中 LA 浸润在两侧的精囊和前列腺之间的空间，该区域在超声上可识别为称为“珠穆朗玛峰”标志的高回声金字塔（44，45 ). 根尖阻滞也被单独描述或与基础技术结合使用，尽管存在与一些研究结论不明确的疗效相互矛盾的证据，而其他研究则表明根尖方法可能更优越 (43 , 46 )– 50）。PNB 不会改善探针插入引起的不适，并且是一些男性发现最不舒服的程序的一部分 ( 49 )。因此，通常采用直肠内利多卡因凝胶形式的附加局部麻醉剂通常与 PNB 结合使用，可以安全地减轻与探针插入相关的疼痛 ( 39 , 40 )。一种不太常用的直肠内利多卡因替代品是外用三硝酸甘油酯 (GTN)，它也被证明是有效的 。经会阴 (TP) 活检最初是在全身麻醉 (GA) 下进行的，但越来越多地作为 LA 程序进行。在这些情况下，在如上所述执行 PNB 之前，LA 会渗入会阴皮肤，但会通过会阴 ( 53 , 54 )。设备通常使用频率范围为 6-12 MHz 的直肠内超声换能器。理想情况下，换能器应该是双平面的，允许同时观察横切面和纵切面 ( 55 )。当使用探针进行 TR 活组织检查时，存在两种主要类型：(i) 端射活检针，该活检针与探针平行，尖端有弯曲的换能器，允许在矢状面或横向平面进行活组织检查（56 , 57 ); (ii) 侧射探头，其中活检针穿过探头，纵向换能器允许在矢状面（56、57）中观察活检). 最初的回顾性研究表明，使用末端发射探头可以更好地检测前列腺癌，因为它能够对前列腺的顶端和侧面区域进行采样；然而，随后的随机对照试验表明这些技术之间没有差异。活检最初是使用手动针进行的，但由于枪驱动的活检可提供更好的组织产量，因此普遍转向使用弹簧式活检针枪 ( 62 , 63 )。市场上有多种活检枪，大多数使用 18 号针头，长度在 20-25 厘米之间。该机构由一个双套管针组成，其中一个内部套管针被发射到组织中，然后是一个围绕它的外部套管针以切割组织核心；然后外套管针缩回，组织可通过组织托盘取回，组织托盘是内套管针（64）的开窗部分。根据超声波机器的不同，标记通常以 5 毫米的间隔叠加到图像上，以允许估计枪将开火的位置，针通常向组织开火 25 毫米，中间 15 毫米处有窗口。最初有报道称，在前 5 毫米内获得的组织不会包含在活检中，因此应调整该位置；然而，后来证明情况并非如此 ( 64 , 65 )。活检芯长度可提高组织质量和诊断灵敏度，建议 12 毫米是所需的最小长度，而针头直径似乎不会提高前列腺癌检出率 ( 66 – 71 )。大多数活检枪设计为获得 20 毫米的标准芯长度，一些设备设计为采用更长的芯，但更长的针会增加偏斜的风险，因此可能降低采样精度 (72 , 73 )。程序经直肠活检通常在左侧卧位进行，膝盖和臀部弯曲约 90 度。经会阴活检最常在截石位进行，尽管左侧卧位也有描述（74). 在评估前列腺并与超声相关联之前进行 DRE。可触及的异常应考虑作为活检的目标。如所讨论的那样，在引入润滑剂和镇痛剂的情况下引入探针。前列腺大小，特别是体积，可以使用椭球体体积公式进行估算，该公式可用于计算 PSA 密度，或者对于良性前列腺肥大患者，可用于制定治疗计划。然后可以系统或有针对性的方法进行活检。经直肠和经会阴活检技术如图 2所示。这说明的一个方面是通过经直肠方法对前列腺前部进行取样的困难，该区域更容易通过 TP 活检 ( 75 , 76)).
图 2前列腺活检的矢状旁观。顶部，使用端射探头的经直肠入路。底部，使用双徒手技术的经会阴入路。有几种系统的活检方案。最初，当开发经直肠前列腺活检时，它使用六分仪模式，从前列腺的每一侧取 3 个核心，并且被发现优于使用 TRUS 识别的靶向病变 (29 )。然而，已发现六分仪方案具有较高的假阴性率，尤其是缺失顶端和外侧病变 ( 77 – 79 )。经直肠扩展系统活检已经对几种替代活检方案进行了检查，研究表明可以通过增加所取活检针芯的数量来提高灵敏度 ( 29 , 77 – 80 )。进一步的证据，包括一项大型系统回顾，表明 10-12 个核心似乎是最佳数量，在所谓的扩展活检中，现在已成为护理标准 ( 11 , 81-83 )。扩展活检利用传统的六分仪活检，并从前列腺的更侧面获取额外的核心，这已被证明可以提高诊断率（77 , 84). 取芯的数量应根据前列腺的大小进行调整，较小的前列腺需要较少的芯 ( 84 )。图 3显示了核心采样位置的示例。
图 3前列腺活检计划。从 TRUS 活检的角度来看，在冠状面上看到的六分仪（左）和扩展十芯（右）前列腺活检方案的示例。经直肠饱和活检经直肠饱和活检是针对临床高度怀疑前列腺癌且多次活检阴性的患者而开发的；它涉及采用更多数量的内核，通常在 20-30 ( 85 ) 之间。在 2001 年的原始论文中，在平均接受过两次六分仪活检阴性的男性中发现检出率为 34% ( 85 )。随着它的发展，标准实践现在已经改变，在大多数情况下，患者接受扩展活检方案和靶向活检。然而，对于那些活检阴性且临床高度怀疑的患者，饱和活检的作用仍然存在；这通常发生在 PSA 持续偏高或 mpMRI 异常的情况下。经会阴模板标测活检经会阴活检最初是使用网格和步进技术开发的，以在全身麻醉下对前列腺进行系统的饱和活检。该技术利用为插入放射性粒子而开发的近距离放射治疗针导向器，由一个带有孔的网格组成，以通过间隔 5 毫米的针。如果对整个腺体进行采样，可能会采集 50–70 个芯。这种方法非常敏感，仅遗漏了 5% 的小前列腺病变，而 TRUS 活检则遗漏了 30-40% ( 86 )。经会阴活检方案为了减少取芯的数量，存在利用网格和步进器的各种活检方案。Ginsberg 方案于 2013 年定义，以对此进行标准化 ( 87 )。采样的核心数量取决于前列腺大小，但大致将前列腺分成三个部分，即前部、中部和后部，每侧取四个核心，以及来自用于大前列腺的基底部分的额外核心，总计 24 或分别为 32 个核心（87 个）。金斯伯格方案已被证明可以产生高癌症检测率，如图 4所示（88). 虽然一些研究报告了在局部麻醉下进行的网格活组织检查，但由于通过会阴进行大量针刺并且需要广泛传播局部麻醉，因此该技术通常在全身或区域麻醉下进行 (89 , 90 )。为了更好地促进局部麻醉下的经会阴活检，已经描述了替代技术。
图 4在矢状面和轴向视图中展示针对小型前列腺 (<30 cc) 的 Ginsburg 方案的示意图。采样位置显示在三个扇区中，每个扇区取四个核心，共计 24 个核心。前列腺区是（更多...）经会阴徒手技术这些包括徒手技术，即在会阴的两侧用穿刺针进行一次穿刺，然后将活检针穿过，从而消除了多次皮肤穿刺的需要，并允许局部麻醉剂定位于有限的穿刺点. 通常，使用 23 号或 25 号针头将局部麻醉剂渗入皮肤，然后使用更细的脊柱针渗入皮下组织、肌肉隔膜和前列腺尖周围的空间，如前所述 (91 )。使用这种技术获取的核心数量有所不同，一些作者获得的核心数量较少，类似于经直肠活检，而其他作者则遵循 Ginsberg 协议 ( 53 , 91 – 93)). 在比较 10 核心经会阴和经直肠活检时发现了相似的癌症检出率，并且系统回顾证实了经直肠和经会阴方法之间相似的诊断率 ( 90 , 94 )。这种技术的耐受性似乎很好，大量患者报告视觉模拟疼痛评分 (VAS) 高达 3.1/10，最疼痛的方面通常报告为局部麻醉剂的浸润 (53 )。其他系列报告了类似的结果，平均 VAS 分数在1-5 之间（90、93、95-97）。一名报告称，181 名患者中只有一名因不适而放弃手术 ( 96). 与网格技术相比，徒手技术的优点包括减少尿潴留率。在一项研究中，尽管取了相似数量的核心（31 对 28）（ 91 ） ，但接受网格活组织检查的人为 10%，徒手活检为 1% 。虽然系统活检可用于前列腺取样，但随着 mpMRI 使用的增加，直接针对异常病变（以前与异常 DRE 或 TRUS 图像结合使用）变得更加相关。超声靶向TRUS 上的低回声病变通常代表前列腺癌，并且有证据表明在系统活检期间看到的低回声病变是临床上显着的前列腺癌的预测因子 ( 98 – 101 )。然而，常规针对这些病变是否会提高诊断率尚无定论，结果相互矛盾。一项前瞻性研究发现，与等回声区域相比，低回声病变的检出率并不高，而另一项研究发现，9% 的癌症仅存在于低回声病变的核心中，仅通过系统活检可能会被遗漏 (102 , 103 )。进一步的研究报告了更温和的结果，大约 3-4% 的额外癌症仅在针对低回声病变的核心上检测到。_MRI 靶向对于 mpMRI 疑似癌症的患者，有强有力的证据表明，如果将 mpMRI 上发现的异常病变作为活检目标，则癌症检出率会有所提高，如果省略系统活检，则可减少临床上无关紧要的癌症的诊断 (106 – 111 )。尽管 mpMRI 靶向活检已被证明不劣于系统活检，但个别研究表明，仅 mpMRI 靶向活检会漏掉一小部分 4-16% 的具有临床意义的癌症，这些癌症将通过额外的系统活检发现（112 – 118）。目前的指导是提供联合系统和有针对性的活检（11). 没有从每个目标推荐的标准核心数，但一项系统审查分析了从 mpMRI 靶向活检中提取的每个核心数的诊断产量，显示每增加一个核心就会增加收益，但这种好处在三个核心后变得微不足道 (119 )。人们普遍认为，对于 mpMRI 阴性但仍强烈临床怀疑前列腺癌的患者，应进行系统活检 ( 11 )。这是因为虽然 mpMRI 对具有临床意义的前列腺癌的敏感性大于 90%，但一小部分病变是不可见的；此外，mpMRI 已被证明对那些具有高 PSA 的人具有较低的阴性预测值 ( 120 , 121). 请注意，尽管在研究中最常使用的定义往往是 Gleason 评分 ≥ 7 (22 )，但在整个文献中并未明确定义具有临床意义的前列腺癌的阈值和各种阈值。认知定位mpMRI 靶向活检可以通过多种方式进行，最直接的是认知靶向（也称为认知融合或视觉估计），操作者可以使用 MRI 图像/报告来帮助在可疑区域进行直接活检。在这种方法中，活检是通过瞄准 TRUS 图像上与 MRI 上的区域相对应的区域进行的，并且可以使用经直肠或经会阴的方法进行。使用经会阴入路的认知靶向可以使用“双徒手”技术完成，其中放置在会阴部的导引针与 TRUS 探头分开。这实际上更加困难，因为它需要操作员手动将 TRUS 探头与针对齐以使其保持可见。为了使这项技术更加用户友好，已经介绍了一系列协助该过程的设备。这些设备包含一个连接到探头的导向器，以保持针头在一条直线上，从而使针头更容易瞄准。经直肠超声-mpMRI (TRUS-MR) 融合活检TRUS-MR 融合活检涉及专门的软件，可以将在 mpMRI 上看到的感兴趣区域实时叠加到 TRUS 图像上，以便它们可以很容易地成为目标。存在两种将 mpMRI 图像注册到 TRUS 的主要方法；刚性配准，图像被简单地叠加，或弹性配准，使用软件来操纵叠加的 MRI 图像，以考虑直肠超声探头的操纵引起的前列腺解剖变形。虽然一些证据表明弹性配准更准确，但大多数临床研究表明这两种方式之间没有差异，无论技术如何，操作员经验在准确性中起着关键作用（122 – 124). 当然，操作者之间的差异和专业知识是一个因素，特别是对于认知和融合活检，其中已经证明了与经验相关的临床显着前列腺癌检出率更高的学习曲线 (125 – 127 )。TRUS-MR 融合活检可以通过经直肠或经会阴入路进行，尽管有证据表明经会阴入路比经直肠入路更能检测具有临床意义的癌症和前壁肿瘤，并发症发生率更低 (76 , 128 , 129 )。孔内磁共振图像引导活检孔内 MRI 引导活检，即使用 MRI 直接引导活检针，避免了其中的一些困难 ( 130 )。对于经直肠孔内 MRI 引导活检，患者接受诊断性前列腺 mpMRI，然后返回进行引导活检。这通常使用调整和重新成像直到正确定位的导针器俯卧进行，此时插入活检针、重新成像然后进行活检（130 ）。MRI 兼容性是一个关键考虑因素，这意味着设备需要不含可能干扰图像捕获的铁磁/电子材料。虽然大多数系统使用经直肠方法，但已经描述了经会阴和经臀部技术 。支持定位方法的证据在 FUTURE 试验中，对上述三种 MRI 靶向技术进行了比较，这些患者既往系统活检阴性且 mpMRI PIRADS 3 或更大病变，尽管方法效力不足，但未发现方法之间的检出率存在差异 (133 )。一些证据表明，与 TRUS-MR Fusion 相比，使用孔内 MRI 可以提高对临床显着前列腺癌的检出率并减少对无意义前列腺癌的检出率 ( 134 )。然而，系统评价并未显示上述三种方法中的任何一种都具有优越性，尽管确实有一种趋势表明 MRI-超声融合优于认知靶向，但目前仍未达成明确的共识（135-137). 值得注意的是，在使用融合或钻孔方法时似乎没有发现额外的并发症 ( 138 , 139 )。从成本和物流的角度来看，进行孔内 MRI 靶向活检显然是一个成本更高、资源更密集的过程，需要 MRI 扫描仪、专业知识和兼容设备。成本效益分析表明，孔内 MRI 活检的成本与全身麻醉经会阴活检相似，但是局部麻醉经直肠活检的两倍多 。机器人活检：TRUS-MR 融合引导机器人活检已经使用 TRUS-MR 融合开发了机器人活检方法。存在各种设计，但一般原则是在 mpMRI 上识别并与 TRUS 图像融合的病变以机械臂为目标，机械臂通过定位带止动杆 ( 141 – 143 )的针导向器来定义穿透角度和深度。然后由外科医生在预定位置和深度（142 , 143 ）执行针枪的插入和击发). 虽然机器人融合活检已被描述为经直肠和经会阴方法，但大多数使用后者。这样做的一个优点是系统绘制出预期的活组织检查并关联适当的枢轴点以定位套管针，从而最小化重复皮肤穿刺的需要（142、143）。虽然该系统可以使用融合技术准确地瞄准 MRI 病变，但它也可以用于进行系统活检，初步研究仍然显示通过这种方法进行靶向和系统活检的好处 (142 – 145 )。尽管这些早期研究中的大多数都使用全身麻醉，但有报道称其最初是在局部麻醉下使用镇静剂的（146）。迄今为止，融合机器人活检的证据有限，尽管一项回顾性研究报告说，与经会阴认知活检相比，经会阴机器人活检具有更高的临床显着癌症检出率和更低的并发症 (147 )。机器人引导可能代表了一种减少学习曲线和标准化活检的方法 ( 147 )。机器人活检：MRI 引导的机器人活检经直肠腔内 MRI 机器人活检的执行类似于标准腔内 MRI 活检，患者在扫描仪内处于俯卧位。直肠针导向器被插入并连接到位于患者双腿之间的机器人操纵器（148-151 ）。进行 MRI，确定感兴趣的区域，然后使用专门的软件定位机器人经直肠针导向器，该软件能够根据要进行活检的区域微调针路径的位置 (148 – 151 )。机械臂是 MRI 兼容的，因为气动步进电机由 MRI 室外的压缩空气驱动（148-151). 一旦导针器准确定位，就将患者从机器的孔中取出，并在导针器内使用 MRI 兼容的经直肠活检枪从预定位置进行活检 (148 – 151 )。与非机器人方法相比，这种方法的优势在于针头定位的速度和简便性，否则每次都必须在将患者从扫描仪上移开的情况下手动执行。虽然目前关于这项技术的可用证据有限，但早期报告表明成功率和癌症检出率很高。手术并发症尽管程序相似，但经直肠和经会阴活检的并发症情况各不相同，特别是在感染并发症的风险方面。经直肠活检感染对于经直肠方法，由于针穿过直肠粘膜，感染是一个更大的考虑因素。据报道，大约 3% 的患者因活检后败血症/严重感染而住院，但在挪威的一项系列研究中这一比例高达 10% (152 – 157 )。感染并发症风险最高的人群包括活检前菌尿、导尿和既往泌尿生殖系统感染的人群 ( 158 )。已发现多种合并症，尤其是糖尿病，与住院风险增加有关（158). 值得注意的是，活检针芯数量的增加和前列腺周围神经阻滞的使用似乎都与感染性并发症的发生率没有任何关系 ( 41 )。经直肠活检中的抗生素预防2011 年的 Cochrane 综述得出结论，预防性使用抗生素可有效减少 TR 活检中的感染并发症 ( 159 )。随后的证据证实，如果至少持续 1 天并在活检前至少 24 小时开始抗生素预防会更有效 ( 160 , 161 )。一个令人担忧的问题是在一些中心观察到氟喹诺酮类药物耐药性增加，据 2012 年的一项荟萃分析估计，基线患病率约为 17% ( 152 , 162 , 163)). 在接受过氟喹诺酮类药物预防的男性、进行过国际旅行的男性中，氟喹诺酮类耐药率较高，尤其是在耐药性增加的地区以及最近入院的男性中 (158 , 162 )。在医生和医院员工的亲属中也观察到较高的发生率 ( 158 , 162 )。对氟喹诺酮耐药的男性已被证明感染并发症的风险更高 ( 162 , 164). 这一点的意义似乎是多个中心报告的感染并发症和由此产生的住院人数增加，加拿大的一项大型人口研究显示感染相关住院人数在 10 年内从 1% 上升到 4% ( 152 , 163 , 165 , 166 ).一种用于对抗这种情况的方法是常规的活检前拭子，以确定患者是否对氟喹诺酮类药物耐药，并相应地制定预防措施。证据表明，这种有针对性的预防方法减少了总体感染并发症，尽管在一些研究中发现败血症的发生率没有变化 ( 161 , 167 , 168 )。加强预防是另一种方法，多种抗生素药物联合使用。与单一药物预防相比，这已被证明可以减少感染并发症，大多数研究都包含在荟萃分析中，使用氟喹诺酮作为其中一种药物，通常与氨基糖苷类药物联合使用（161). 最近，人们担心氟喹诺酮类抗生素的不良反应越来越多，并且在某些地区限制其在围手术期预防中的使用 ( 169 , 170 )。因此，人们越来越重视用于预防的替代抗生素。已发现磷霉素是一种有效的预防药物，与氟喹诺酮类药物相比，耐药率低且感染性并发症少 ( 161 , 171 – 173 )。氨基糖苷类、哌拉西林/他唑巴坦和头孢菌素的预防作用也被发现与氟喹诺酮类药物相当 ( 159 , 161 , 174). 而 co-amoxiclav 已被证明效果较差 ( 175 , 176 )。活检前单剂量碳青霉烯类抗生素也已被使用并取得良好效果，一些证据表明其使用可能不会选择碳青霉烯类耐药生物体 ( 177 – 180 )。经直肠活检中的非抗生素措施减少感染并发症的非抗生素措施包括活检前直肠灌肠或聚维酮碘直肠准备。活检前直肠灌肠似乎对感染并发症/住院率没有影响 ( 41 , 159 )。然而，使用聚维酮碘进行直肠准备已被证明可以减少感染性并发症和住院治疗 ( 41 )。国际指南通常建议在聚维酮碘直肠准备的同时使用有针对性或增强的预防措施 ( 11 , 181 )。然而，EAU 指南也强烈建议考虑经会阴入路以减少感染性并发症 ( 11 )。经会阴活检中的抗生素预防与经直肠方法相比，经会阴活检感染性并发症的风险似乎要低得多，多项研究报告感染性并发症的发生率较低，败血症的发生率为 0–0.11% (53 , 96 , 97 , 182 – 185 ) ). 是否需要预防性使用抗生素是一个持续的争论，在一些研究中遗漏了它，以维持较低的感染并发症发生率 (1.9–3.6%) 和无败血症发作 ( 90 , 186 , 187). 一项关于此事的系统回顾报告说，接受抗生素预防的患者与未接受抗生素预防的患者相比，感染并发症的发生率没有显着差异，非抗生素预防组的感染并发症合并率为 0.31% (185 )。已确定的经会阴活检感染性并发症的危险因素包括糖尿病和尿潴留史 ( 186 )。有趣的是，一项研究表明，活检前尿培养阳性的无症状患者尿路感染率并未增加（188）。尿潴留尿潴留是经直肠和经会阴活检的风险，尽管经直肠活检似乎比经会阴具有更低的保留风险，英国一项大型人口研究报告经会阴和经直肠的保留再入院率分别为 1.9% 和 1% ( 189 ) . 其他报告经直肠并发症发生率的文献支持经直肠活检后 1% 的尿潴留这一数字 ( 182 )。文献报道经会阴活检后尿潴留率范围很广，在 0.05-10% 之间，局部麻醉徒手活检报告的发生率最低，而网格活检发生率较高 (87 , 89 , 90 , 92 ), 181 , 182 , 185 , 188 ).流血的血尿和血精是经直肠和经会阴活检的常见并发症，直肠出血和会阴血肿分别是经直肠和经会阴活检的独特并发症 ( 89 , 184 )。轻微血尿在两个队列中都很常见，但需要住院的严重出血很少见，两种方法报告的发生率相似，约为 1% ( 96 , 183 , 187 , 189 )。同时使用抗血小板和抗凝治疗在经直肠活检期间同时使用阿司匹林已经过检查，系统评价得出的结论是，虽然它可能会增加或延长轻微出血，但继续使用是安全的，同时会增加自限性直肠出血的风险 (190 – 192 )。经直肠活检期间使用华法林的证据受到队列规模的限制，但几项较小的研究报告称华法林化并没有增加出血并发症 ( 193 – 195 )。这表明可能没有必要在活检前停用华法林，尽管 2010 年对泌尿科医师的一项调查发现 85% 的人会常规这样做（196). 很少有证据可以指导新型口服抗凝剂 (NOAC) 的使用，例如阿哌沙班和利伐沙班，这些药物的使用越来越多，因此需要进一步研究 (197 )。经会阴活检的证据有限，但在一项研究中，在接受抗血小板或抗凝治疗的患者中，观察到轻微出血增加，但没有观察到严重出血事件，尽管值得注意的是只有少数患者服用了 NOACs (198 )。勃起功能障碍勃起功能障碍是经直肠和经会阴活检的常见并发症。系统评价报告说，前列腺活检导致活检后 1 个月的勃起功能下降，并在 3-6 个月后自发消退，尽管与经会阴方法相比，经直肠活检时这种影响可能会持续更长时间 ( 199 , 200 ) .针道播种活检后将癌症播种到活检期间使用的针道是非常罕见的。2015 年对文献的回顾确定了 40 例此类手术，其中 9 例是通过经直肠入路进行的，31 例是通过经会阴入路进行的。播种一般见于高级别病害。值得注意的是，所有经会阴活检都是在 2000 年之前进行的，通常使用较大孔径的针头，虽然作者没有观察到针头装置或直径方面的相关性，但可以公平地说，今天使用的方法是完全不同的（201）。死亡前列腺活检后的死亡很少见，经直肠和经会阴活检的死亡率高达 0.1%。此外，研究发现接受前列腺活检的男性 120 天死亡率并不高于未接受活检的男性对照组 。结论前列腺活检是前列腺癌诊断和风险分层的关键程序。经会阴入路正变得越来越广泛，并且越来越多地在局部麻醉下进行。该领域的进一步发展包括通过添加机器人设备来提高瞄准准确性，但是，目前缺乏证据证明这些设备的好处。Gravestock P, Shaw M, Veeratterapillay R, Heer R. Prostate Cancer Diagnosis: Biopsy Approaches. In: Barber N, Ali A, editors. Urologic Cancers [Internet]. Brisbane (AU): Exon Publications; 2022 Sep 12. Chapter 12. PMID: 36343126.
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