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1 病因病机 妇女月经后期、 更 年期诸症, 虽属不同的疾病, 但有共同的证型: 肝肾阴虚型。中医基础理论认为, 肝肾同源, 精血同源, 二者关系密切。解剖上肝肾同居下焦, 同源于水谷精微; 生理上, 肝藏血, 主疏泄, 肾藏精, 主生殖, 精生血, 血养精,精血相生, 生化无穷。若肾中精气充盛, 肝藏血、 主疏泄的功能正常, 则血海蓄溢有常, 按时满盈, 月事应时而至; 同时, 女性生殖器官发育也与肝肾关系密切, 肾开窍于二阴, 荣于阴器; 足厥阴肝经沿大腿内侧入阴毛中, 环绕阴部, 上抵小腹, 女阴的正常与否能反应肾中精气和肝血的盛衰, 肾之阴精充足, 肝之阴血旺盛, 阴窍得精血濡润, 则外阴发育正常, 色泽濡润。若久病失调, 阴液亏虚或情志内伤化火伤阴, 或年老肾虚, 天癸将绝, 肾阴虚精血不足, 因肝肾同源,肝之阴血生化无源, 血虚生风化燥, 外阴不得濡润, 可见外阴色素减退, 阴痒; 肝肾阴虚, 水不涵木, 肝阳上亢, 则头晕耳鸣; 肝肾阴虚, 不能上养清窍, 濡养腰膝,则见耳鸣, 健忘, 腰膝酸软, 腰酸腰疼; 虚火上扰, 心神不宁, 可见失眠多梦; 阴虚失润, 虚热内炽, 可见口燥咽干, 五心烦热, 潮热盗汗, 出现更年期诸症; 房事不节, 或先天不足, 素体阴虚或青春期天癸初至, 肾虚精血不足, 肝血化生乏源, 或虚火内灼阴血, 血海不能按时满盈, 故见月经后期而至。 2 治法与方药 若肝肾阴血得养, 精血生化有源, 外阴得以濡润,则阴痒消失; 肝肾阴血充足, 血海按时满盈, 月事按时而至, 如潮夕之有定时; 水滋木涵, 肝阳得以平抑, 清窍得以濡养, 虚火得以滋补, 则头晕耳鸣, 腰膝酸软,健忘, 失眠, 口干咽燥, 五心烦热, 潮热盗汗得以缓解。针对肝肾阴虚的病机, 临床上常用滋肾养肝, 滋水涵木之法。而归芍左归饮, 正是针对肝肾阴虚的病机而组方。 左归饮出自张景岳《景岳全书 》, 原方主治: 真阴不足, 腰酸遗精, 盗汗, 口燥咽干, 口渴欲饮等。方中重用熟地, 滋阴补肾为主; 山茱萸、 枸杞子加强滋肾阴养肝血为辅; 茯苓渗湿健脾为佐, 炙甘草、 山药益气健脾, 上中下三焦俱补, 诸药合用, 共奏滋肾养肝之功效。在原方基础上加用当归, 补血活血, 白芍柔肝养血, 诸药合用, 更加强了滋补肾阴、 养肝疏肝、 滋水涵木的功效。 病案 ①更年期诸症 何某, 女, 44 岁, 已婚, 孕 3 产 1,2010年 08 月 20日初诊。主诉: “ 反复外阴瘙痒 1 + 月伴潮热汗出 15 d” 。就诊时患者感五心烦热, 失眠多梦, 记忆力差, 时有耳鸣, 腰酸, 双目干涩, 白带量少,阴道干涩, 性欲减退, 二便调。舌红, 苔少, 脉细数。查尿 HCG( - ), 心电图: 无异常。妇检: 外阴皮肤黏膜色素减退、 增厚粗糙, 外阴皮肤弹性减弱。中医诊断: 围绝经期诸症、 阴痒。辨证: 肝肾阴虚、 治以滋肾养肝、 养血止痒佐以潜阳。方用: 归芍左归饮加味, 药用: 当归 10 g, 白芍 15 g, 干地黄 10 g, 山药 15 g, 山茱萸 10 g, 枸杞子 10 g, 茯苓 15 g, 制首乌 25 g, 炒荆芥10 g, 白鲜皮 15 g, 合欢皮 15 g, 龟板 10 g, 鹿角片 10 g,炙甘草6 g, 4 剂。5 d 后复诊: 用药后 3 d 潮热、 汗出、失眠多梦、 五心烦热、 阴痒症状明显减轻, 诸症均有所减轻, 予上方加苦参 10 g, 共 8 剂。1 月后复查, 潮热汗出, 失眠症状均消失, 阴道干涩明显改善, 白带明显增多, 阴痒改善 2 / 3, 妇检: 外阴皮肤黏膜色素增加,局部皮肤增厚粗糙明显减轻, 弹性增强。嘱其注意休息, 多食鸡鸭鱼汤, 调畅情志, 少食膏粱厚味、 辛辣之品, 定期随访。 临证加减时失眠多梦加百合、 合欢皮、夜交藤; 潮热加地骨皮、 鳖甲、 龟板; 头晕耳鸣、 记忆力减退加菊花、 制何首乌; 腰酸、 腰疼加菟丝子、 枸杞子、覆盆子、 续断; 阴痒明显加蛇床子、 地肤子、 土茯苓等;汗多合生脉饮等。 （按）: 患者将近七七之年, 天癸将 竭, 肝肾 阴精血虚, 血虚生风化燥, 外阴不得濡养故见阴痒, 色素减退; 水不涵木, 肝阳上亢, 故可见头晕耳鸣; 肝肾阴精,不能上养清窍及腰膝, 故见耳鸣, 健忘、 腰酸腰疼; 虚火上扰神明, 故可见失眠多梦; 虚热内炽灼烧津液, 可见口燥咽干, 五心烦热, 潮热盗汗, 患者出现更年期一系列症状, 都因肝肾阴虚, 阴不潜阳所致, 治疗上用归芍左归饮加味, 补肾养肝、 养血祛风兼潜阳, 肝肾阴精、 阴血充足, 水滋木涵, 虚阳得以遏制则阴痒明显减轻, 诸症得解。 ②月经后期 张某, 女, 32 岁, 2010 - 06- 20 初诊。主诉: “ 月经周期推后 16 年, 过期流产清宫术后 4 + 月”, 既往月经: 16 岁初潮, 2～3 月 1 次,LMP: 5. 23，5 日净, 色黯、 质清稀, 伴腰膝酸软, 经前乳胀。平时头晕耳鸣, 面色晦暗, 易焦虑, 记忆力减退,手足心热, 脱发甚, 纳食差, 眠差, 二便调。舌质偏红,苔薄白, 边有瘀点, 脉沉弦。PMP: 4. 13( 撤血, 服黄体酮) 。中医诊断: 月经后期。辨证: 肝肾阴虚夹瘀治予滋肾疏肝, 化瘀调经。方用归芍左归饮加减。主方、药、 量同上加地骨皮 15 g, 山楂 15 g, 鸡血藤 15 g, 益母草 15 g, 桑椹 20 g, 百合 20 g, 7 付。二诊: 药后月经对期来潮 1 次, 腰酸, 焦虑症状改善, LMP: 6. 23, 5 日净, 量中。感疲劳,纳食可, 眠可, 舌红, 苔薄白, 舌边瘀点, 脉弦。予患者上方加南沙参 30 g, 10 剂。 三 诊: 药 后月 经对 期来 潮 2 月。LMP: 7. 25, 月经4 日净, 量中。经血无血块, 患者手足心热已消失, 腰膝酸软, 头晕耳鸣及脱发明显改善, 记忆力好转, 时有疲劳, 纳食可, 眠可, 二便调, 舌淡, 苔薄白,脉弦。患者自诉精神状况明显好转。予上方加龟板,10剂, 巩固治疗。定期随访。 临证加减时肝郁加四逆散、 桔梗、 香附、 疏肝行气; 夹湿热加黄柏、 薏苡仁等; 阴虚加龟板、 鹿角片、 地骨皮等; 如伴下腹胀痛, 合金铃子散加减以行气止痛。 （按）: 患者已过二七之年月经才初潮, 且周期推后,延续十几年, 可见患者有素有肾虚的病因, 平时常有头晕耳鸣、 腰酸腰疼等症状, 都是肾虚的表现, 加上有清宫的外因, 结合月经期、 量、 色、 质、 伴随症状及舌苔脉象, 辨证为肝肾阴虚夹瘀。治疗上应补肾养肝、 养血化瘀调经, 肝肾阴血充足, 瘀去新生, 血海按时满盈, 月事按时而至, 如潮夕之有定时, 对期来潮。 《 素问· 上古天真论 》 云: “ 女子七岁, 肾气盛, ⋯ ⋯二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子; ⋯ ⋯ 七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通,故形坏而无子也”, 肾主生殖, 为生殖之本, 与妇女一生经带胎产杂病有着密切的关系; 肝肾同源, 乙癸同源, 肝、 肾二脏关系密切, 一开一合、 一藏一泄, 共同维系女性正常生理活动。 《育婴家秘 》曰: 肾属水, 人之阴精之所藏, 但一水不胜二火( 君火、 相火), 所以阳常有余, 阴常不足, 肾常虚, 在治疗上主张 “ 有补无泻” 。曾医师认为此理论具有普遍意义, 而不局限于小儿,故擅用滋肾养肝之法, 归芍左归饮之方, 治疗属肝肾阴虚的妇科疾病。虽疾病不同, 但其表现出相同的病机, 症候本质是一致的, 充分体现了异病同治的精神。本文所述 2 个病例, 病种不同, 病证则同, 此异中有同, 都属肝肾阴虚, 故都予以归芍左归饮加减, 滋肾养肝, 但因为疾病不同, 治疗上需要辨证与辨病相结合,此同中有异, 故案 1 中补肾养肝、 养血止痒兼潜阳, 案2中补肾养肝兼养血化瘀调经, 随证变化灵活, 经临床验证, 都取得了良好的疗效。 |
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