子宫内膜薄怎么办？9 大法宝要用好

在辅助生殖技术中，我们对子宫内膜的要求除了内膜厚度外，还要看内膜的分型。

什么是子宫内膜的分型？

我们利用阴道超声来对内膜形态进行分型：以典型三线型或者多层子宫内膜，其中外层和中央回声线较强，外层和宫腔中线之间回声较低或者为暗区为 A 型；以均一中等强度的回声，宫腔强回声中线断续不清为 B 型；以均质强回声，没有宫腔中线回声为 C 型 ^【1】。

A 型子宫内膜

B 型子宫内膜

C 型子宫内膜

研究者对子宫内膜的研究包括子宫内膜厚度、形态、子宫内膜的容积、内膜蠕动波、内膜下血流及血流动力学参数，但临床上在辅助生殖技术中的临床应用主要集中在子宫内膜厚度、形态，目前比较公认的观点是 HCG 日子宫内膜厚度<8 mm="" 时，子宫内膜容受性明显下降，且不存在子宫内膜厚度上限值，a="" 型较="" c="">

当发现 HCG 日子宫内膜未达到公认标准时，我们有什么方案来改善子宫内膜呢？

对于内膜厚度方面，我们通过学习常亚杰 ^【2】等学者的文章来了解改善子宫内膜的方案。

1

对因治疗

对于怀疑因宫腔粘连、子宫内膜结核等导致内膜薄者，首先予解除病因治疗。宫腔镜下宫腔粘连切除术成为治疗宫腔粘连的标准方法，术后应用大剂量雌激素周期（戊酸雌二醇 2～3 mg/次，每日 3 次）治疗来预防粘连复发及刺激子宫内膜的生长，加速裸露区上皮化，使之不相互重新粘连有利于新生内膜的生长，以达到改善月经情况及促内膜修复的效果。

Bahadur 等【3】通过抗结核治疗（感染科医生协助诊治）联合宫腔镜瘢痕粘连电切术治疗内膜结核致内膜受损者，可基本恢复宫腔正常形态并增加子宫内膜厚度，有利于进一步助孕措施的进行。

2

低剂量阿司匹林

对使用大剂量雌激素（戊酸雌二醇 2-5 mg/次，每日 2～3 次）治疗的患者，因考虑雌激素对血流的影响，联合应用阿司匹林（100 mg）减少血栓的风险是有所裨益的，可以一起使用至妊娠 8 周。

3

己酮可可碱联合维生素 E

己酮可可碱为非特异性外周血管扩张药，其代谢产物具有改善血液黏度和改善微循环作用，可改善红细胞变形能力并抑制中性细胞黏附与激活，增加局部血流。维生素 E 具有促进女性雌激素分泌功能，还是一种很重要的血管扩张剂，具有抗氧化保护机体细胞免受自由基的毒害等作用。

多项研究表明己酮可可碱联合维生素 E 治疗可显著改善内膜厚度及局部血流。用法：己酮可可碱，400 mg/次，每日 3 次；维生素 E 50～100 mg，每天一次。

4

枸橼酸西地那非

用法：经阴道给予西地那非 100 mg/d 治疗后子宫内膜厚度明显改善。

5

颗粒细胞集落刺激因子

颗粒细胞集落刺激因子 (granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF) 是重要的促细胞增殖及定向分化的细胞因子，人子宫内膜上存在 G-CSF 及其受体，并随月经周期变化。月经周期中子宫内膜间质的炎性细胞的数量及密度呈周期性变化，通过合成相关细胞因子、水解酶而参与子宫内膜的修复和生长。巨噬细胞等炎性细胞做为化学趋化因子诱导白细胞进入内膜间质中，协助内膜血管的形成。

用法：G-CSF 30 mU(300 mg/ml) 进行宫腔灌注。

6

生长激素

生长激素 (growth hormone，GH) 为脑垂体远侧部腺垂体合成并分泌的单链蛋白质类激素，通过与其受体或诱导胰岛素样生长因子 1(insulin．like growth facter，IGF-1) 的生成而调节生殖功能，可能改善子宫内膜。皮下注射：4U，每天 1 次或隔天一次。

7

仿生物电刺激

生物电刺激脉冲可改善盆腔局部环境及循环，目前已广泛应用于妇科疾病中，如特发性慢性盆腔、痛经等，并取得良好的临床预后。

8

干细胞治疗

目前已将骨髓间质干细胞（BMSCs）、子宫内膜干细胞（EDSCs）、人胚胎干细胞（h ESCs）、人脐带华通胶间充质干细胞（WJ-MSCs）、羊膜干细胞应用于薄型子宫内膜治疗，但暂处于研究阶段 ^【4、5】。

9

对于内膜容受性方面

孙家珍 ^【6】研究表明：于排卵前 2 d 及排卵日分别给予 hCG500 IU 宫腔灌注 1 次，可以更有效地提高复发性流产（RSA）患者的临床妊娠率。马淳 ^【7】也进一步验证了孙家珍的研究结果。

刘杰等 ^【8】发现，在月经第 3～4 天，于 Gn 启动日行子宫内膜轻创术能显著提高 IVF-ET 周期临床妊娠率、胚胎种植率和活产率；Neelam 等 ^【9】进行 Meta 分析发现，宫腔镜检查及子宫内膜诊刮、活检可改善反复种植失败患者的妊娠结局。庄燕燕 ^【10】研究表明：宫腔镜检查联合子宫内膜轻创术可以提高 FET 周期的临床妊娠率、胚胎种植率。宫腔异常的患者经宫腔镜治疗后可改善子宫内膜的容受性。

子宫内膜轻创术具体操作有如下几种方法：1. 用 4 号刮匙轻轻搔刮整个宫腔 1～4 次，刮出组织送常规病理检查，排除内膜病变 ^【10】；2. 在 B 超引导下，由专人用特小号刮匙表浅地搔刮宫腔各面并取内膜活检 ^【11】；3. 用探针探子宫深度，以 5 号小刮匙轻柔搔刮子宫腔内膜各面一圈，刮出子宫内膜标本送病理检查 ^【8】。

GnRH-a【12】降调节（1.8-3.75 mg）联合雌（补佳乐 3-5 mg/次，2 次/日）、孕激素周期用于冷冻胚胎移植的子宫内膜的准备，适用于子宫腺疾病、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症、不明原因的反复种植失败、薄型子宫内膜、盆腔手术史、月经期高孕酮等。

广东省有些专家总结子宫内膜的处理方案用了六个字，我再扩充一下总结十个字，就是：吃吃（雌激素、阿司匹林、维生素 E 等）、灌灌（宫腔灌 HCG、颗粒细胞集落刺激因子等）、刮刮（子宫内膜轻创术、活检术等）、电电（盆底生物电治疗）、针针（生长激素、GnRH-a 等），这也便于大家进行记忆。

参考文献

【1】中华医学会．临床诊疗指南-内分泌及代谢性疾病分册．北京：人民卫生出版社，2005：6．

【2】常亚杰; 粱晓燕. 辅助生殖技术周期中薄型子宫内膜的相关机制及临床对策．实用妇产科杂志．2014．30(11)：820-823.

【3】Bahadur A，Malhotra N，Mittal S，et a1．Second-look Hysteroscopy after antitubercular treatment ininfertile women with genital tuberculosis undergoing artificial reproductive therapy[J]．Int J Gynaecol Obstet，2010，108(2)：128-131．

【4】余璐萍; 刘英. 干细胞治疗薄型子宫内膜的研究进展．国际生殖健康/计划生育杂志．2016．35(4)：331-334.

【5】张燕燕; 许慕慧; 马玲璇; 刘桂香; 徐成康; 李玺. 羊膜干细胞用于修复损伤子宫内膜的动物实验研究．现代医院．2016．16(8)：1115-1117.

【6】孙家珍; 陈帆; 南燕; 申素芳. 排卵期宫腔灌注 hCG 对复发性流产患者子宫内膜胞饮突及临床妊娠率的影响. 广东医学．2014．35(16)：2537-2540.

【7】马淳; 田莉. 排卵期宫腔灌注 hCG 对复发性流产患者子宫内膜胞饮突及临床妊娠率的影响．实用临床医药杂志．2016．20(21)：69-71.

【8】刘杰; 郑洁; 雷亚兰; 孙虹; 李薇; 夏敏; 章汉旺. 子宫内膜轻创术对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响．实用医学杂志．2012．28(5)：748-750.

【9】Neelam P，Tarek G，Luciano GN，et a1．Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure：a systematic review and meta-analysisf [J]．Reproductive Biomedicine Online，2012，25(6)：561-571.

【10】庄燕燕; 夏飞; 周卫琴; 何琦; 茅彩萍; 华月琴; 吴志南. 冷冻胚胎移植前应用宫腔镜检查联合子宫内膜轻创术的意义．实用妇产科杂志．2015．31(7)：520-523.

【11】黄晓阳; 陈莉; 杨海燕; 许培箴; 邢宝玲 ．子宫内膜轻创术对子宫内膜容受相关因子表达的影响．陕西医学杂志．2013(10)：1282-1284.

【12】韩笑; 陈圆辉; 张少娣; 徐晓航; 张翠莲. GnRH-a 降调节方案用于冻融胚胎移植内膜准备的适宜人群简．生殖医学杂志．

编辑：高瑞秋

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