 辅助生殖技术（ART）的发展使优质取卵的成功率逐渐上升，但仍有一半以上的患者因子宫内膜过薄无法顺利完成窗口种植，薄型子宫内膜是ART失败的关键因素。目前对薄型子宫内膜阈值度的界定尚存在争议，但大多数学者认为是在黄体支持日当天，经阴道超声测量内膜厚度＜7 mm 为薄型子宫内膜，≤5 mm则为超薄型子宫内膜。关于薄型子宫内膜产生的原因论述较多，其发生机制主要与避孕药、促排药的不当应用，医源性宫腔反复操作及局部结核菌病原体感染等有关。 关于原发性薄型子宫内膜的形成，国外学者研究认为可能与 VEGF 表达下调及 ERα基因多态性密切相关。因此，修复受损的内膜，改变内膜形态及局部的血流是治疗不孕症必须解决的问题。 薄型子宫内膜概述 薄型子宫内膜可能是继发于多种宫腔操作后致使子宫内膜受损的一种应激反应，也可见于临床无明显诱因，仅在宫腔镜下提示内膜功能受损，常见的原因主要有年龄、药物、机械性损伤等。
薄型子宫内膜发病原因 年龄、宫腔反复操作、避孕药物、促排药物等原因。 
薄型子宫内膜的治疗 雌激素可促进子宫内膜基底层血管增生，同时促进子宫内膜细胞有丝分裂，使内膜基底层增厚，残存的子宫内膜再生。相关实验研究已表明在月经的第10～14d给予雌激素 6 mg/d，不但可以显著增加子宫内膜厚度，并且对卵泡的形成和排除无不良影响。此外，雌激素的给药方式亦引起广泛关注。有学者证实，经阴道给药时不仅能提高胚胎移植时内膜的厚度，而且胚胎植入成功率和妊娠率明显高于口服给药组。YUAN 试图探讨薄型子宫内膜与雌激素受体 a（estrogen receptor alpha, ERa）基因多态性之间的关系，结果发现薄型子宫内膜组内膜厚度小于对照组，此外还发现 E 2 水平不能够作为判定子宫内膜增长程度及妊娠结局的指标，这更多与雌激素作用时间关系密切，并且越薄的子宫内膜需要的增殖时间也越长。亦有专家指出在临床中存在一部分薄型子宫内膜的患者经激素替代治疗后未能改善子宫内膜的厚度，这可能与子宫内膜的基底层受损有关，但其具体发生机制有待于进一步研究。 HCG（human chorionic gonadotropin）是辅助生殖技术中常用的扳机药物，对薄型子宫内膜的干预可能是与调节子宫内膜分化分子（IGFBP-1）、血管生成分子（VEGF）、着床分子（LIF、MCSF）、组织修复分子（MMP-9）等的表达有关，使子宫内膜的厚度得以修复。通常是在月经周期第二天检测体内基础内分泌雌孕激素水平，当E2＜80 pg/mL，P＜1.5ng/mL，即可开始雌激素替代疗法，即初始剂量常为4mg/d，3d后递增为6mg/d，再3d后递增为8mg/d；在给予雌激素第8、9天时开始皮下注射150 IU hcg，连用 7d，停药检测子宫内膜厚度。 干细胞具有多向分化及自我更新的能力，经诱导后可使子宫内膜细胞定向分化与增殖，增加子宫内膜的厚度。HU J [16] 研究指出，组织中端粒酶表达下降以及具有干细胞特性的边缘群细胞数目减少可能是薄型子宫内膜产生的主要原因，说明薄型子宫内膜的产生可能与干细胞受损有关。JING Z等通过实验进一步研究发现间充质干细胞对薄型子宫内膜具有修复作用，可能与尾静脉注入大鼠骨髓间充质干细胞后上调了内膜组织中细胞角蛋白、波形蛋白表达含量，下调了相关炎性因子的表达水平密切相关。干细胞技术要求精准度高，难度大，因此在国内外尚未广泛开展。而关于干细胞的用量、是否应用载体以及进入人体内的途径和部位、在体内的分化潜能以及是否有致瘤作用仍须进一步深入研究。 G-CSF 具有促进 Th-2 细胞因子分泌，重建子宫内膜机能，促进子宫内膜细胞再生的功能。ZHAO J [18] 研究后得出结论，G-CSF 对受损的子宫内膜具有一定的修复作用，这可能与 G-CSF 作用后上调了波形蛋白的表达含量以及增加了子宫内膜的厚度，从而促进间质细胞增殖和新生血管形成有关。亦有专家指出，G-CSF 能够改善子宫内膜的厚度，但是否能提高临床妊娠率有待于大样本进一步证实。 神经肌肉电刺激/盆底仿生物电刺激（pelvic floorneuromuscular electrical atimulation，NMES）可能是通过增加盆底阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环，改善局部组织营养，从而促进了子宫内膜生长。临床观察相关研究表明，采用生物反馈技术能够显著提升子宫内膜的厚度，但其对妊娠率的影响尚无统计学意义（ P ＞0.05）。由于NMES无创、价廉且操作简单，有较好的依从性，对于薄型子宫内膜人群临床值得推广应用。
中医治疗对策 中医中药能够显著改善薄型子宫内膜患者的临床症状，中药汤剂为主要选择方式，此外亦有耳穴压豆法、中药直肠滴入法、针灸疗法等。薄型子宫内膜中医将其归为月经过少、闭经、不孕症等范畴。肾藏精，主生殖、孕育胎儿，“经血互生，已癸同源”，精能化血，血能生精。《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾。”子宫、胞脉、胞络与肾脏关系密切，妇女孕育时期，充盛之气血下聚胞宫以养胎源。如肾精不足，不能濡养冲任：一者胎膜失养，可见月经过少，子宫内膜过薄，这与现代医学研究认为“胎膜同步发育”的观点不谋而和；二者肾精不充，瘀阻冲任，胞宫难以容物，这与现代医学认为薄型子宫内膜患者局部血流较缓慢、血供差相吻合。可见，肾虚是薄型子宫内膜产生的主要原因在中医界已基本达成共识，补肾活血法治疗薄型子宫内膜改善局部血流已成为研究的热点。中医辨证论治虽不尽相同，但总以肾虚为本，血瘀为标，以补肾活血法治疗为主。
结束语 随着人类辅助生殖技术的飞速发展，优质取卵术已获得较高的成功率，但由于子宫内膜过薄所致的胚胎种植失败，妊娠率及活产率均有待于进一步提升。虽然对薄型子宫内膜在治疗上有不少尝试，但总体疗效欠佳仍是广大临床医生难以突破的瓶颈。中医中药在改善薄型子宫内膜容受性方面以肾虚为本，治疗主要以益肾填精、调理冲任活血为主。现代药理学研究表明，补肾活血中药可有效增加子宫内膜厚度并改善子宫内膜血供，继而有效改善患者子宫内膜容受性。中医药通过辨证施治、多靶点整合，注重整体网络调控，有益于子宫内膜功能的恢复及内膜正常生长，在某种程度上弥补了现代医学的不足。薄型子宫内膜的治疗要发挥中西医优势，采用中西结合的方法双管齐下，从而提高临床受孕率及活产率。 |
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