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顾建文，解放军306医院。神经外科，整理 神经系统疾病多伴有不同程度的功能障碍，包括运动功能障碍、感觉功能障碍、情感认知障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等，神经康复学neurorehabilitation是专门研究神经系统疾病所致障碍的预防、评定和康复的学科。脑功能的康复理论与实践研究证明，通过康复治疗可以观察到中枢神经系统（CNS）改变，CNS 残留部分有巨大代偿能力，通过运动训练，不仅能恢复功能，而且在脑的相应部位也会发生相应的形态结构性改变，早期康复可治疗脑损伤后神经变性和促进神经运动恢复。自从20 世纪以来，神经康复学在整个神经科学和临床康复医学大发展的背景下，已逐渐发展成临床康复医学最重要的亚专业，取得了突破性的发展。 神经康复机制研究 神经的可塑性和大脑功能重组是神经损伤后功能恢复的基础，是近20 年来神经生物学研究发展的重要领域。研究表明，成年大脑终生都具有重塑和功能重组的能力，经过训练和改变外界环境，通过邻近代偿、轴突芽生、突触功能重建、神经干细胞激活、神经生物活性因子释放及潜伏通路启用、网络重建 等可使功能得到恢复。 有研究表明，技巧训练后大鼠的相应皮层运动功能代表区有明显扩大，同时在前肢运动代表区的第V 层神经细胞中突触大量增加，说明技巧训练可影响脑皮层功能和形态结构改变，认为这种皮质水平联接的突触重塑与长时程增强和长时程抑制有关。不同运动方式对脑缺血后丘脑突触发生有不同影响。大量初级和次级神经元的死亡产生去神经支配的区域，刺激未受损神经元在相邻或远离梗死区的皮质和皮质下区域萌发、建立新的突触联系，反映了突触的可塑性，在大脑受到损伤后，突触可在数量、形态和效能上发生适应性改变，重新恢复联系及功能，在脑功能重建中起重要作用。 神经干细胞是一类能自我更新，具有分化成神经元、神经胶质细胞的潜能，可参与修复缺损的神经功能。目前，国内外实验室已成功将胚胎新皮质细胞及神经干细胞植入皮质损伤动物脑内，移植细胞也可与大脑组织形成一定的连接，实验动物行为功能可明显改善。但是，临床脑卒中患者外源性神经干细胞移植尚未见有成功报道。此外，还有研究表明神经营养因子如神经生长因子（NGF）可以促进神经再生，并对神经再生的早、中、晚期均有较为明显的血管形成作用，显著降低Caspase-3的表达与抑制神经元凋亡，对脑梗死大鼠具有明显的神经保护作用。另外，通过规范化的康复训练还可使脑梗死患者血清中脑源性营养因子（brain-derived nutrition factor，BDNF）含量增加，表明脑组织中BDNF 表达增强，BDNF 能充分发挥刺激和促进神经细胞生长和分化作用，促进受损神经元修复，从而使神经功能得到恢复。 有实验证明，将实验性脑梗死大鼠置于丰富多彩及群居环境中，可促使神经元再生及神经元形态和结构改变，包括神经元树突变长、树突状分支增加、密度增大、树突棘数目增多、轴突增多、突触及突触小结变大、新突触连接形成增加及突触囊泡聚集密度增强等。将丰富环境和一般康复训练相结合进行丰富的康复训练，可使大脑达到最佳的功能恢复。脑缺血损伤后，未受损运动皮质有树突分支的轻微增加，若给予丰富康复训练（丰富环境和技巧性取食训练），其损伤对侧半球的神经元基底部的树突分支生长可明显增加，包括树突全长、分支节段的平均数和树突分支的复杂性，不同的康复手段可以产生不同的效果，增加力量训练并不能诱导脑组织重塑，必须配合技巧训练。研究显示，简单运动方式（如跑笼）仅可促进脑血管生成，而复杂技巧训练（如转棒和杂技）可增加脑皮层突触数量。在研究丰富环境、社交以及物理运动对脑缺血大鼠的共同效果时，单纯群居组比独居跑笼综合组的行为改善好，丰富康复训练组（包括丰富环境、社交和运动训练）的行为改善最显著，提示社交因素的影响大于简单运动，而当环境、社交和运动因素相结合时，行为改善最明显。 通过神经功能成像技术，包括正电子发射型计算机断层显像（PET）、功能磁共振成像（fMRI）、经颅磁刺激（TMS）、脑磁图（MEG）、脑电图（EEG）等，可观察在功能恢复过程中各功能代表区激活的变化和康复训练在其中所起的作用，证实脑功能的可塑性。有研究用fMRI 观察不同时期脑梗死患者脑功能激活区的变化，结果显示康复治疗前治疗组和对照组运动诱发的激活区域主要在健侧皮质，而在治疗后则主要在患侧皮质，说明康复训练对脑功能重塑的影响。采用TMS 和MEG研究发现，半球梗死后有连续运动输出形成功能性重建。急性缺血性神经功能缺失症状，通过皮质内联系，对同一半球未损伤区的兴奋性有调节作用，可横向联系纤维调节非受累半球。此外，诱发电位和非线形脑电图技术使我们有可能分析毫秒级的大脑电活动及潜在的网络连接。Gao 等采用多通道脑电图及相关分析技术研究轻度枕叶脑卒中伴偏盲患者的大脑网络中断与重新组合特点以及视觉障碍与皮质网络连接方式之间的关系，发现与对照组相比，研究组患者的大脑网络连接改善表现为新链接方式形成。补偿链接多发自于梗死旁区域，并且连接到额叶皮质、中央皮质及顶叶皮质。损伤侧到对侧大脑间新连接的程度与视觉丢失范围有明显关联，说明连接增多可能是脑卒中偏盲的自发恢复机制，也是潜在网络连接的有效性。 神经康复评定与治疗 近年来，对神经康复评定方法进行了逐步改进，从单纯的身体水平评定发展为身体－活动－参与3 个水平的评定，从以国际残损、残疾、残障分类（ICDH）为指导的康复评定方法发展到以国际功能、残疾和健康分类（ICF）为指导的康复评定方法。其专业评定方法中既包含了运动、言语、认知、心理等方面的量表评估，又包含了脑电、肌电、诱发电位等神经电生理仪器的评估，神经电生理检测技术已成为神经康复评定治疗中的重要部分。有文献报道，脑电图可探测脑卒中患者运动康复的主动参与，在患者的运动康复训练过程中起到了在线监测评估的作用。而表面肌电图作为一种客观量化的评估手段及多样化的分析方法，可很好的评估患者的肌肉功能、激活时间和肌肉协调性，同时也可有目的地指导康复目标的制定和康复效果的评价，直观量化表现出肌肉功能的变化情况。因此，神经电生理技术在神经康复评价及治疗中具有很广阔的临床应用前景。 在正确掌握康复医疗适应证前提下，早期康复一般主张在病情稳定后24~48 h 开始，同时强调二级预防加康复和主动性康复，更重视在不同阶段采用不同康复方法和程序，强调康复程序、综合性康复、全面康复的新思路，并开展多学科、多专业协作，组织化医疗管理，建立三级康复网络。 神经康复治疗包括运动、感觉、认知、情感心理等多方面，其中运动疗法已有较多的有效新技术，如运动再学习技术、运动想象疗法、生物反馈疗法、部分减重平板运动疗法、水中/ 姿势减重运动疗法、强制性使用运动疗法等，近年还出现一些新兴的康复治疗方法，如无创性脑刺激[ 经颅直流电刺激（tDCS）、经颅重复磁刺激（rTMS）]，基于虚拟现实康复（VRBR）、生物治疗和药物制剂等均已有初步研究，可能应用于未来的康复干预治疗。用tDCS 刺激治疗脑卒中后吞咽困难患者，结果所有患者的吞咽困难都得到改善，PET扫描显示患者治疗前、后大脑代谢有显著区别，提示tDCS 能增强脑卒中后患者吞咽困难的疗效。有学者对rTMS 治疗帕金森病的随机对照试验文献进行了荟萃分析，发现rTMS 能显著改善患者运动功能障碍，但存在中等程度异质性，通过亚组分析发现，频率是引起异质性的原因，高频rTMS 疗效显著优于低频，但并不意味着频率越高疗效越好。目前，有关tDCS 和rTMS 合适的治疗强度与治疗持续时间仍需进一步研究。VRBR是通过计算机进行交互模拟，使参与者感觉置身于现实的物体与事件中，其关键特征是身临其境和支配控制。VRBR 模拟的现实社会活动比标准康复能提供更多的接近现实的活动任务，通过即刻的反馈促进运动学习。Corbetta 等 对VRBR 治疗脑卒中患者功能改善的有效性进行了系统回顾及荟萃分析，结果显示脑卒中后在指定的康复时间内，VRBR 比标准康复在改善步行速度、平衡和运动方面更有效。VRBR 可增加患者参加康复的积极性，且不增加不良事件的发生率，对患者是安全的，但VRBR最合适的频率、强度、时间和类型目前尚不明确。 “醒脑开窍”针刺法治疗脑卒中及“针刺手法量学”理论，充分发挥中医针灸、推拿、药物、洗浴、气功等疗法的独特优势，为康复医学指出了一条具有中国特色的中西结合道路。用常规针刺和皮肤浅刺外关穴配内关穴和外关穴配阳陵泉穴，发现两组穴位皮肤浅刺和常规针刺均能激活双侧脑功能区，但对脑区的激活有一定差异。阳陵泉皮肤浅刺可治疗运动障碍，深刺可治疗平衡障碍。采用针刺结合言语康复训练治疗脑卒中后构音障碍，显示针刺结合言语康复训练的综合治疗方法安全有效，对脑卒中后构音障碍的临床疗效优于单纯针刺或单纯言语康复训练。由此可见，将中医人体特定穴位作为关键点通过手法刺激也可激活脑相应区域产生效应，不仅丰富了针灸治疗内涵，又与西医康复理论有机融合，推动了针灸在脑损伤康复治疗中的应用和发展。 近年来，国际神经康复研究热点仍主要集中在神经系统的可塑性和大脑功能重组，尤其是分子层面的研究、随意运动的调控机制、痉挛机制及系统处理、神经生长因子和神经干细胞等。同时，基因和神经功能重塑的关联、脑卒中康复机器人、神经康复中的运动控制、电生理技术应用等领域的研究，也受到高度重视。 目前，对人类脑卒中后的功能障碍仍缺乏相应的动物模型，比如用于研究康复治疗效果的失语模型。现在能够明确的是康复过程受到多种因素影响，而可供研究的动物模型很少，这对未来康复研究也是持续存在的挑战。 国外已有脑卒中后极早期与早期临床康复的多中心II 期临床研究，患者随机接受常规治疗或早期干预康复治疗（VEM），VEM 组患者在脑卒中24 h 内尽快进行肢体活动康复，持续14 d 或直至出院，结果显示两组间的死亡率差异无统计学意义，患者摔倒、早期恶化及疲劳发生率也类似，但VEM 组患者恢复行走速度较常规治疗组更快，显示出VEM 与良好的功能预后独立相关，但仍有待于完成III 期临床试验。一项系统综述亦指出，目前治疗剂量和脑卒中运动功能改善之间是否呈线性相关仍未明确，需进一步前瞻性研究证实。此外，生物标志物的研究进展或可有助于预测和监测患者对于治疗的评价。虽然有前辈的成功经验，但不同病种中西医治疗技术结合的最佳组合方案以及治疗机制仍需进一步研究探索。此外，中西医结合的标准化、规范化建设刚刚起步，需要根据中医、中西医结合疗法的技术特点，经过深入科学研究，借鉴现代科学评估理论和方法，在中西医结合临床病证、优势互补思维指导下，建立起“中西医结合神经康复临床诊疗标准和规范”，以更好地指导和规范中西医结合的临床治疗与科学研究。 |
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