医周丨小儿来诊诉心悸，医生诊疗有良方

编译 / 李媛

导致儿童心律失常的疾病种类多、数量大，而且病因和表现各不相同，心律失常可分为快速型、缓慢型，以及遗传性离子通道疾病和先天性心脏病相关的心律失常。心律失常的评估和诊断具有一定难度，那么如何识别心律失常（特别是快速型心律失常）、选择合适的检查以及获得诊断呢？

▼临床表现

心悸是儿童中很常见的症状，但是大部分主诉心悸的患儿并没有心律失常。因此判断哪些患儿需要进一步检查和治疗非常重要。儿童对心悸或者心脏搏动异常的感觉描述各不相同。根据病史可以初步判断哪些情况可能为心律失常：单次心跳突发突止的快速性心律失常、心电图异常表现、伴有晕厥、心率>220次/分、活动中出现、猝死家族史一般需要进一步检查。与之相对的，逐渐出现和停止的心动过速、体位改变后心悸、头晕后心悸、心率<150次>

儿童心悸很少伴有晕厥，但是一旦出现晕厥应严肃对待。没有其他基础疾病的儿童出现晕厥最常见的原因是良性自主神经反射导致的晕厥。良性的晕厥前多有前驱症状或伴有体位改变，活动中出现晕厥、无前驱症状、有心脏病史者则可能与潜在的心律失常有关。

由于儿童无症状时各项检查结果可能都是正常的，诊断存在一定困难。特别是快速性心律失常中心律较轻者可能仍为正常高值，长此以往可能会出现心动过速导致的心肌病和心衰症状，包括疲劳、气促、水肿等不易察觉的症状。心动过速的婴儿可能表现为喂养困难、多汗、易激惹、嗜睡等。

▼辅助检查

快速性心动过速的检查首先要正确诊断心律失常的类型，然后寻找基础疾病。诊断或除外心律失常的重点在于患儿有症状时进行的心电图检查。例如患儿症状发作时心电图显示窦性心动过速，那么可以进一步追问病史和查体寻找潜在的病因，进行甲亢和贫血相关的实验室检查等。另外，临床发现疑点时，可以进行尿儿茶酚胺、尿香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HMV）检查寻找更罕见的窦性心动过速的病因，例如嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤。

症状发作中的心电图可以通过多种方法获得，可以根据患儿的表现选择不同的方式。首先采集静息心电图，可能会发现无症状期也存在的心律异常。如果症状每天都会出现，那么24小时或48小时动态心律监控（Holter）可能会捕捉到发作时的心律。

▼心律异常

• 正常变异

最常见的正常的心律变异是呼吸性窦性心律失常，指的是呼吸时窦房结节律变异（图1），吸气时心率变快，呼气时心率变慢，心电图上P波形态都是窦性的。

图1 窦性心律失常，心率改变而P波形态无变化

早复极是一种良性改变，表现为T波向上的导联ST段逐渐上斜，T波形态正常。青少年中V1导联的rSR’改变也是常见的正常变异，表现为QRS时长正常，R’波不高于R波。

• 期外收缩

房性早搏是指起源于心房窦房结之外的期前收缩，导致P波形态与窦性P波不同，QRS波一般正常，如果房性早搏时房室结仍然在不应期，则没有QRS波（图2A）。如果房性早搏时希氏-浦肯野纤维仍在部分不应期内，则会出现宽大QRS波（图2B），这类房性期前收缩很容易被误当成室性早搏，鉴别需要注意有无P波。单独出现的房性早搏一般不需要进一步治疗，新生儿期比较常见，一般会在出生后几天或几周缓解。

图2 A房性早搏未下传；B房性早搏传导异常

室性早搏前没有P波，一般表现为宽大的QRS波群，但是如果室性早搏起源接近希氏-浦肯野纤维，QRS波群也可较窄，需要与窦性QRS波群鉴别。进行Holter检查的儿童中，大约有40%可有室性早搏。大多数室性早搏的儿童心脏结构正常，但少数患儿中室性早搏与心肌炎、心肌病或离子通道疾病相关，特别是多种形态的室性早搏、活动后发生频率增加、连续3次室性早搏的情况提示存在病理改变可能行大。室性早搏的治疗适用于症状显著或者出现心室功能不全的患儿，一线治疗为抗心律失常药。

• 房室传导阻滞

I度房室传导异常其实并没有传导阻滞，仅表现为房室传导时间延长，PR间期延长（图3）。I度房室传导阻滞可能与先天性心脏病、感染性疾病或用药相关，因此需要进一步检查。如果没有以上情况，一度房室传导阻滞一般不需要治疗。

图3 I度房室传导阻滞，PR间期为252毫秒

II度1型房室传导阻滞PR间期逐渐延长，直至发生一次心室阻滞（图4），常见于无症状的年轻人休息时，一般为良性。II度2型房室传导阻滞相对少见，表现为PR间期相等而突发心室阻滞，通常与房室传导性疾病相关，需要进一步检查。

图4 II度1型房室传导阻滞PR间期逐渐延长

III度房室传导阻滞为完全性房室传导阻滞，心房与心室搏动完全不相关（图5）。其病因包括母亲的自身免疫性疾病、先天性心脏病、某些心肌病以及一些获得性疾病，如心肌炎、莱姆病等。

图5 III度房室传导阻滞，P波与QRS波完全无关

• QT延长

长QT综合征是一种离子通道疾病，通常为Na或K通道异常，可能会导致威胁生命的室性心律失常。除了长QT综合征，药物、电解质紊乱、神经疾病也会导致QT延长。QT超过500毫秒，不论病因，都提示室性心率失常风险高。

• 室上性心动过速

室上性心动过速是儿科最常见的快速型心律失常，通常为突发突止的窄QRS波心动过速。临床表现为突发突止的心跳加速，一般患儿没有器质性心脏病。室上性心动过速的长期治疗目标为预防复发，可以选择药物或射频消融，一线药物为β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂。

• 室性心动过速

室性心动过速都需要进行全面的心脏结构和电生理检查，例如心脏负荷试验、心脏核磁共振等，除外心肌病、心肌炎、先天性心脏病、离子通道疾病。如果没有以上疾病，那么室性心动过速的病因多为良性的，心电图表现为单形性，根据症状发作的频率选择药物治疗或射频消融术，无症状时也可继续观察。

资料来源

[1]Wackel P, Cannon B. Heart Rate and Rhythm Disorders.[J]. Pediatrics in Review, 2017, 38(6):243-253.

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