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从肝脾论治慢性胃炎经验 王树槐从肝脾论治慢性胃炎经验 刘臻 朱虹△ （扬州大学医学院2015级硕士研究生，江苏扬州225001） 【摘要】 王树槐认为慢性胃炎多与情志相关，其病机多为脾虚肝郁，确立以补脾气、扶脾本、促脾升、调胃降、疏肝气、安脾胃之法为总治则，常辨证运用小柴胡汤、越鞠丸、三仁汤、半夏泻心汤、保和丸、四君子汤等经典名方，灵活伍以大黄、黄连、藿香、紫苏梗、蒲公英、附子、肉豆蔻、木香等中药，将疏肝畅情志寓于和脾健运之中，治疗慢性胃炎疗效确切。 【关键词】 胃炎；从肝论治；从脾胃论治；名医经验；王树槐 【中图分类号】 R573.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002 - 2619( 2017) 06 - 0809 -04 王树槐，主任中医师。上世纪60年代毕业于南京中医药大学，曾任扬州医学院院长，江苏省中医药学会常务理事，扬州市中医学会秘书长。从医近50年，医术精湛，学验俱丰，尤其在诊疗消化系统疾病领域颇有造诣，受到广泛赞誉。慢性胃炎是胃黏膜上皮遭到各种致病因子的经常性的反复侵袭，发生黏膜炎性病变的疾病[1]。一般将慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎统称为慢性胃炎，属中医学“胃痛”“嘈杂”“痞满”等范畴。西药治疗一般用促胃肠动力药．抑制胃酸分泌药、中和胃酸药、保护胃黏膜药、抗幽门螺杆菌药物等。王老运用中医药辨证论治慢性胃炎疗效确切，现将其经验介绍如下。 //1病因病机// 王老认为，慢性胃炎的病因多由外感邪气、情志不舒、饮食失宜、脾土本虚等所致，且饮食失宜和情志不遂是胃炎发病的两大要素。脾居于中焦，其性平和，喜燥恶湿，恶寒恶热，恣食油腻生冷、辛辣刺激而引外寒、外湿、外热入脾土，由此脾土始病。情志不畅则肝气郁滞，湿因气滞成浊，气滞日久生热生瘀，内热内浊内瘀损伤脾胃。虽有学者指出瘀毒正虚为慢性胃炎病机变化的关键因素[2]，但王老认为胃炎的病机根本在于脾虚肝郁。脾胃虚弱，脾阳不温，运化功能减弱，湿热瘀毒滞留脾土。情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，横乘脾土，气机不和，最终形成胃炎之变。 //2治疗特点// 2.1补脾气，扶脾本脾为后天之本，脾虚则四肢不用，五脏不和。王老承赵献可《医贯》的“凡脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻”之说，认为脾胃是气血生化之源，脾弱则生化失源，营养不能输布，机体失去气化的动力。气化乏力日久，浊邪客居中焦消散不及，反更伤脾气也。再者，凡药能逐邪者，皆能伤正，大热、大寒、大辛之品虽能祛除邪气，若不用甘平之药补气护脾，则会加重脾胃的损伤。治病必求于本，故补脾益气法是治疗慢性胃炎的首要。 2.2促脾升，调胃降《医碥·五脏配五行八卦说》日：“脾胃居中，为上下升降之枢纽。”王老认为，脾为脏主升清，胃为腑主降浊，一脏一腑，一阴一阳，脏腑经络互为表里、功能相互配合，促进机体的协调运转。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胰胀。”脾胃阴阳升降失调，则清气不升，浊阴不降，而见呕吐、泛酸、嗳气、腹痛、腹胀、泄泻等症状。医云“胃以通为补，脾以健为运”，故调节脾胃的升降功能是治疗胃炎的关键。 2.3疏肝气，安脾胃肝木克脾土，肝郁气滞、化火均可横逆犯脾。肝主疏泄，疏泄失常，脾胃之气较易受损，则会有腹胀、消化不良、呕吐等症状的出现。清·周学海《读医随笔·证治类》云：“医者善于调肝，乃善治百病。”王老尤推崇“治肝安脾法”，肝木疏泄有常则脾土气机调和。但调治肝气的同时也应适当健脾和胃，因脾气上行不畅、胃气下行受阻可致肝气不升。因此，肝气的通滞是关乎慢性胃炎发生发展的重要因素。 //3临证方药// 3.1肝胃不和，用越鞠丸和（或）小柴胡汤诊治胃炎过程中，王老尤重视问诊。其在与患者沟通过程中可逐渐了解患者近期心理的活动状况，再结合具体症状及脉象，可把握患者肝气的顺逆程度。肝胃不和型的临床症状大致有中上腹胀满疼痛或走窜不定，泛酸嗳气，嘈杂，不欲饮食，胸闷喜太息，情绪低落或性情急躁，舌淡红或红，苔薄黄，左寸脉弦及（或）右关脉稍弱。王老以朱丹溪的越鞠丸和（或）仲景的小柴胡汤为主方加减，久病多郁，两方配合，解郁和胃，三焦滞结可畅通。越鞠丸以调节脾胃气机升降为本，气机不畅则六郁（气、血、痰、火、湿、食）生，若升降枢纽传化有常，郁结尽解。小柴胡汤以少阳证立方，虽为和解剂，确可疏理肝胆之郁，故联合越鞠丸共为疏肝理脾和胃良方。在此方基础上可适当加以黄芪、太子参、白术等益气补脾，少量甘草中和药性，补泻兼施，治疗胃炎效果较佳。若郁火较重，可酌情再加苦寒之药以泻肝胃之火。 3.2脾虚则百病生，四君子汤以旺脾气虚证因脾胃长久运化及外邪的侵袭，气化失衡，如此反复则正气虚耗，由此脾胃虚也。症状有乏力，眩晕，恶心呕吐，食欲差，腹胀或隐痛，或泄泻，或胸闷气短，或肥胖，舌淡红苔白或白腻，舌边或有齿痕，右关脉细或弱。虚则补之，气虚必加黄芪、白术、太子参等益气健脾之药，故王老以四君子汤为基础方。脾气虚弱运化无力，虚浮之气或结于里或散于胃肠，气逆、气滞、气下时见，王老用肉豆蔻3g，用其芬芳辛香之气人脾，气虚得温则补，得辛则行。同时，再稍加木香6g，取其“升降诸气，和脾疏肝”之效。气虚多夹湿夹痰夹滞，四君子方基础上再加藿香、紫苏梗、半夏、陈皮行气健脾化湿，若《医方集解》中“治脾胃者，补其虚、除其湿、行其滞、调其气而已”之义。若气损及阳，胃寒胃痛症状明显者，少许吴茱萸、干姜可散胃中寒气。脾主运化，虚则食少，营养之气更匮乏，伍少许山楂、神曲可开胃健脾。 3.3“升上、畅中、渗下”法化湿热浊邪，兼顾脾本脾胃湿热型胃炎症状常为腹胀腹痛，纳少，恶心呕吐，渴不多饮，肢体困重，身热不扬，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。王老一般用《温病条辨》中的三仁汤合四君子汤化裁。脾胃湿热因妄食肥甘厚腻、辛辣之物，脾气受损，湿浊不化，郁而生热。其病位主要在气分，湿热蕴结中焦，清阳不升，上焦不得畅，湿热浊邪下迫大肠，易引起下焦水湿泛滥。三仁（杏仁、白豆蔻、薏苡仁）分别宣上、畅中、渗下以通三焦之滞，半夏、厚朴化湿行气，降逆除满。滑石性寒，味甘、淡，《本草纲目》言“滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂，善除中焦微微郁热”，现代研究揭示滑石可促进胃肠道黏膜的修复及可抑制细菌。李东垣提出“人以胃气为本”，故以四君子汤益气健脾兼祛湿，助三仁汤祛湿热之邪而不伤正，脾气扶而湿热去。 3.4寒热药并用，促气机升降有序寒热错杂型在临床上亦不少见，或寒热相当，或寒重热轻，或微寒微热。王老认为寒热并见皆因脾居四脏之中，纳运失调，升降无序，日久则虚弱而生寒，肝气不调加之辛辣厚腻之品刺激中焦，肝胃气聚拢不降而蕴热，最终形成寒热并见证候。症见面红目赤，头重眩晕，腹胀满或微痛，或纳呆，或怕冷食，呕吐，肠鸣下利，舌尖红，苔黄腻或黄白相间或微黄、微白，寸脉较关脉数。王老指出除症状及脉象外，感觉面部上下温度的差异或辨别患者手掌背的温度差也可以明确寒热错杂型。王老一般用半夏泻心汤，再配四君子汤及组药“藿香、紫苏梗、蒲公英”，寒热平调以达调肝健脾和胃之效。半夏泻心汤中黄连、黄芩及干姜的用量应视寒热的程度相加减，若肠鸣、便稀、腹痛较甚者，可适当再加以肉桂、吴茱萸温里散寒。藿香、紫苏梗、蒲公英亦为王老常用组药，三药皆归脾经，藿香、紫苏梗性温化湿理脾宽中，蒲公英性寒清热解毒散结，寒热药并用以达到祛实邪、理脾胃、畅气机的效果。现代药理研究证明，此三药可促进胃液分泌，增加胃肠动力，对胃肠有解痉作用，尤其是蒲公英更具有杀灭胃部幽门螺杆菌及其他细菌的作用[3-5]。 3.5 胃热者，用大黄黄连合保和丸加减很大一部分胃炎人群多因酒食杂粮频繁摄入，消化功能下降或伴幽门螺杆菌感染，脾胃代谢失常，久之杂质长期累积中焦，沤而生热。症见头晕，口干口臭，腹胀或不伴腹胀，或伴腹痛，身热不扬，苔黄，脉数。保和丸虽为常见药方，但大多医家未能善用之，只知道其消食化积的功效，忽略了其善除中焦久郁之热的功效。山楂、神曲、莱菔子除陈腐之物以澄源，陈皮、半夏、茯苓去无形之痰湿，痰湿去中焦气机得通则津液有道上承口舌。连翘透热转气，使中焦热气得散。大黄既可荡涤有形之积，又可清无形之火，研究表明大黄对胃黏膜有明显的保护作用，且能增加胃肠道血流的灌注[6]。少许黄连去炽盛火气，合并大黄可有效杀灭幽门螺杆菌，同时可修复损伤的胃黏膜[7-8]。 3.6善用辛热之药，能通能散，兼顾胃肠辛热之药，顾名思义，是指可以温里散寒，治疗里寒证为主的药物。王老擅长用辛散温通之品，祛除胃炎之弊。通散之品，一则可祛脾胃羁留之邪，寒湿之邪积聚中空脾胃则邪伏胃伤，王老常以干姜、生姜配伍芳香化湿药如藿香、厚朴以达祛邪之目的。二则可通经脉、畅气血，脾胃之经络四通八达，虽居中可联系周身，同时也是气血运化循环的场所，而胃炎之病灶的形成亦因局部经络气血闭塞所致，故王老常以肉桂、吴茱萸配以白及、三七、乳香、没药等行气活血之药发经脉之气畅闭塞之血。三则可走脏腑而温中散寒止痛，寒邪闭阻中焦不通则通，患者常以不饮冷物或腹痛拒按肢端发凉为主症，故王老以附子、干姜、小茴香配伍香附、延胡索等止痛散寒。另外，温热药可防苦寒之药伤胃之弊，同时也可止泻兼顾胃肠虚寒泄泻的病患。 //4典型病例// 谢某，女，64岁。2014 -12 - 16初诊。因“胃脘反复隐痛3月余，咽部不适1月余”就诊。诊时患者精神一般，面色萎黄，自诉确诊慢性胃炎1年余，胃镜检查2次，均提示“慢性浅表性胃炎，食管反流伴增生，幽门螺杆菌抗体阴性”。症状时轻时重。本次复发症状加重，多方治疗无效。既往有心房颤动史，有焦虑症史（平时口服盐酸帕罗西汀片）。刻下：乏力，口苦，咽部自觉有气攻冲难以忍受，胸口满闷不舒，食少腹胀，失眠多梦，无发热恶寒，无泛酸烧心感，无暖气，大便溏，舌淡红苔腻，脉缓。西医诊断：慢性胃炎；反流性食管炎；焦虑症；心房颤动。中医诊断：胃痛；梅核气；不寐。辨证：脾虚肝郁，痰气互结。治则：疏肝健脾，降气化痰。处方：黄芪10 g，太子参15 g，白术10 g，茯苓10 g，茯神15 g，当归10 g，香附10 g，川芎10 g，苍术10 g，栀子10 g，神曲10 g，半夏10 g，厚朴6g，柴胡10 g，黄连3g，木蝴蝶6g，射干3g，桔梗10 g，白及10 g，酸枣仁10 g，甘草6g，另嘱煎药前加生姜3片、大枣5枚。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共7剂。2014 -12 -24二诊，患者自诉乏力好转，胃隐痛未发，口苦、咽部不适较前好转，胸闷时有，睡眠改善，大便质可，效不更方，继续予14剂。2015 - 01 - 10三诊，患者诉效果明显，改3d两剂，连服1个月继续巩固治疗，后随访患者，病情6个月未复发。 按：王老认为患者的病情系慢性胃炎导致的咽炎，且有焦虑症病史，故其基本病机当为痰气交阻、肝郁脾虚。脾胃乃气血生化之源，若脾虚则水湿不化，食少腹胀症状可见，久之痰湿潴留机体，加之长期焦虑致体内气机不畅，痰湿随肝气上滞咽喉则见咽部不适难以忍受，肝气不畅则心情烦躁、胸闷不舒，气血不足日久则心失所养，失眠、心房颤动症状可见，肝胃之气久郁生火则见口苦。方中黄芪、太子参、白术、苍术、茯苓、当归益气健脾养血以补后天之本，柴胡、香附、川芎疏肝理气以解肝之久郁、久滞之气，半夏、厚朴降气化痰祛除咽部不适之诱因，木蝴蝶、射干、桔梗利咽解毒，白及归胃经消肿生肌，黄连、栀子泄肝胃微微郁火兼中和温热药性，神曲消食助运，茯神、酸枣仁益心之气血能安神，甘草调和药性，生姜、大枣共筑脾胃正气。全方上、中、下同治，肝脾胃同调，共奏疏肝健脾、降气化痰之功。 //5小结// 慢性胃炎病因广泛，病机复杂，症状变化不一，治疗方向也因人而各有所长，如郭兴堂善从血分论治慢性胃炎，调和气血，通达血脉，兼顾旁证，临床疗效甚佳[9]。因此，无论是从肝脾论治，还是从浊毒、瘀血等方面着手，治疗的关键在于对辨证与用药的把握。若辨证得当，那么方药之效的好坏在于中药剂量的运用，药量应视症状之轻重、证型复杂程度而量化之。另外，王老也并非拘泥传统，主张慢性胃炎的诊断也依赖胃镜等西医常规检查，也可用西药配合治疗，若把西医的严谨性与中医的经验性相结合，更利于疾病的诊断与治疗。 参考文献：略 |
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