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妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。 【种类】 妊娠合并先天性心脏病——最常见 妊娠合并风湿性心脏病 妊娠合并高血压性心脏病 围产期心肌病 妊娠合并贫血性心脏病 妊娠合并心肌炎等
【常见并发症】 1.心力衰竭——最常见，主要的死因 2.亚急性感染性心内膜炎 3.静脉栓塞和肺栓塞 4.缺氧与发绀 ☆早期心力衰竭症状与体征为： ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短； ②休息时心率＞110次/min，呼吸＞20次/min； ③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气； ④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。 【孕期咨询】 1.可以妊娠——心功能Ⅰ～Ⅱ级，心脏病变较轻，既往无心力衰竭史。 2.不宜妊娠——心功能Ⅲ～Ⅳ级、心脏病变较重、既往有…… 心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄＞35岁心脏病病程较长，发生心力衰竭的可能性极大。 【处理】 一、妊娠期？ 二、分娩期？ 三、产褥期？ 防心衰！ 治心衰！
一、妊娠期 1.处理原则 ◇ 不宜妊娠的处理——12周前——做人流、避孕！ ◇ ＞12周、继续妊娠的处理原则——防心衰！治心衰！ 增加产检次数… 在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次； 在妊娠20周后产前检查应每周1次； 妊娠32周以后，应住院防治。 2. 防心衰？治心衰？ 一般医嘱： 情绪、睡眠（≥10h）、体重（不超过12kg）、饮食（高蛋白、高维生素、低盐、低脂）。 防治诱因： 呼吸道感染、贫血（20周后预防性使用铁剂）。 心衰处理： 地高辛（不预防性应用、不主张用饱和量、病情好转即停药）。 产科处理： 原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。
二、分娩期 应提前选择好适宜的分娩方式。 1.经阴道分娩指征——心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。 2.剖宫产指征——心功能Ⅲ～Ⅳ级、有产科指征者，均应择期剖宫产。 ＊主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征； ＊麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高； ＊术中、术后应严格限制输液量； ＊不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。 第一产程… 第二产程… 第三产程… 细节决定成败！ 第一产程： 适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。 有心力衰竭征象者，取半卧位，高浓度面罩吸氧； 去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药一次。 产程开始后即应给予抗生素预防感染。 第二产程： 要避免用力屏气加腹压； 行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。 第三产程： 胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。 静脉注射或肌内注射缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。 产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。
三、产褥期 产后3日仍为危险期，产妇应充分休息并密切监护。 1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。 2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。 3.不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。
【例题】26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是 A.立即行负压吸宫术终止妊娠 B.控制心力衰竭后继续妊娠 C.边控制心力衰竭边终止妊娠 D.控制心力衰竭后行负压吸宫术 E.控制心力衰竭后行钳刮术 『正确答案』D 【例题】妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决于 A.心脏病类型 B.心脏病病程长短 C.心功能分级 D.发现心脏病的时间 E.有无心衰 『正确答案』C 妊娠合并糖尿病 【类型】 妊娠期糖尿病——妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，发生率为1%～5%。 糖尿病合并妊娠——在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损，妊娠后发展为糖尿病。
---糖尿病合并妊娠的诊断--- ---妊娠期糖尿病（GDM）的诊断--- 〖---糖尿病合并妊娠的诊断---〗 （1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。 （2）妊娠前未进行过血糖检查，但…… 有高危因素+ ①～④任何一项 = 糖尿病合并妊娠 高危因素——肥胖、一级亲属患2型糖尿病、有GDM史或大于胎龄儿分娩史、患多囊卵巢综合征及妊娠早期空腹尿糖反复阳性。 ①～④—— ①空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。 ②糖化血红蛋白（GHbAlc）≥6.5%。 ③伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L。 ④如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L，次日复测①或②阳性。 （3）不建议孕早期常规OGTT检查。 〖---妊娠期糖尿病（GDM）的诊断---〗 （1）妊娠24～28周空腹血糖检查： 空腹≥5.1mmol——即可诊断GDM （2）葡萄糖耐量试验（OGTT）检查 空腹≤5.1mmol/L 、 1小时≤10.0mmol/L、 2小时≤8.5mmol/L ——有一个超过正常值即可诊断GDM （3）具有GDM高危因素的孕妇，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重复OGTT。 （4）妊娠28周后首次孕检者，建议初诊查空腹血糖或75gOGTT。 （1）妊娠24～28周空腹血糖检查 ≥5.1mmol/L者，直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT； 4.4mmol/L～5.1mmol/L者，做75g OGTT； ≤4.4mmol/L者可暂不行75g OGTT。
（2）葡萄糖耐量试验（OGTT）检查： 方法： 1）75g葡萄糖耐量试验：试验前3日正常体力活动、每日进食碳水化合物不少于150g，实验前1日晚餐后禁食8～12小时。 2）5分钟内口服含25%葡萄糖水300ml。 3）分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。 诊断标准： 空腹≤5.1mmol/L、 服糖后1小时≤10.0mmol/L、 服糖后2小时的血糖≤8.5mmol/L。 ——任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 【例题】妊娠合并糖尿病有确诊意义的是 A.服50g糖1小时抽静脉血测血糖值≥7.8mmol/L B.妊娠期有“三多”症状，且本次妊娠伴有巨大儿，尿糖阳性 C.有糖尿病家族史特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿分娩史 D.口服糖耐量试验结果有两点超过正常值 E.空腹血糖≥4.4mmol/L 『正确答案』D 【例题】38岁，初次妊娠，过度肥胖，24周查空腹血糖：血糖值为4.5mmol/L，病人需要进行 A.尿糖检测 B.空腹血糖 C.OGTT D.尿酮体 E.1个月后可重复进行糖筛查 『正确答案』C 【妊娠合并糖尿病分期】 A级：妊娠期诊断的糖尿病。 A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。 A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。 C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。 D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。 F级：糖尿病性肾病。 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 T级：有肾移植史。 【处理】 1.糖尿病患者可否妊娠的指标 （1）糖尿病患者于妊娠前，应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠。已妊娠应尽早终止。 （2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，在确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内可妊娠。 确保血糖在正常范围内！！！ 2.妊娠期血糖监控 ——饮食控制＋胰岛素治疗 （1）血糖控制满意标准 空腹和餐前30分钟血糖在3.3～5.3mmol/L； 餐后2小时以及夜间在4.4～6.7mmol/L； 孕妇无明显饥饿感。 （2）营养控制血糖（饮食控制） 饮食控制要保证胎儿正常生长发育。 糖尿病孕妇妊娠早期（前3个月）热量需要同孕前，根据个人劳动强度、肥胖程度和血糖控制水平确定。 妊娠中期及晚期每日增加热量200kcal。 （3）药物控制血糖 1）胰岛素：饮食控制不能达标的GDM患者。 ①妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期需要根据血糖监测情况调整胰岛素用量。 ②妊娠中、晚期的胰岛素需要量常有不同程度增加，妊娠32～36周达最高峰，妊娠36周后胰岛素用量稍下降。 2）二甲双胍和格列苯脲口服降糖药：这两种口服降糖药在我国均未获得治疗妊娠期GDM的许可。 3.终止妊娠 （1）分娩时机选择——“富二代，成熟晚！” 1）孕期正常、非胰岛素治疗的GDM孕妇——到预产期立刻终止妊娠。 2）妊娠前糖尿病及血糖控制良好的胰岛素治疗GDM者——妊娠38～39周终止妊娠。 3）有母儿合并症者——适时终止妊娠。 （2）分娩方式 1）剖宫产指征——病情重、有产科指征 病情重：糖尿病伴微血管病变； 产科指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等 2）放宽剖宫产手术指征：妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者。 3）阴道分娩：无上述指征者，应阴道试产。 4.产后处理——胰岛素减量！ 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3～1/2。 在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。 5.新生儿处理——防止新生儿低血糖 新生儿出生时应留脐血，查血糖。生后半小时开奶，同时定期滴服葡萄糖液； 均应视为高危新生儿给予监护。
【例题】下面哪项不是糖尿病孕妇行剖宫产的指征 A.胎位不正 B.巨大胎儿，有相对头盆不称 C.有死胎、死产史 D.病程大于10年，病情较严重 E.需胰岛素控制血糖者 『正确答案』E 【例题】33岁孕妇，G2P1，孕34周，体重89kg，确诊为妊娠合并糖尿病，经饮食控制后血糖控制不满意，应给予的合理治疗为 A.及早人工终止妊娠 B.严格控制饮食，加强产前监测 C.加用胰岛素可不必控制饮食 D.制定合理饮食的同时加用胰岛素治疗 E.继续控制饮食，主要是控制糖类的摄入量 『正确答案』D 了解：糖尿病酮症酸中毒的处理——静脉给胰岛素！ ①应用小剂量胰岛素0.1U/（kg·h）加入生理盐水中静脉滴注。每1～2小时监测血糖1次。 ②血糖≤13.9mmol/L后，将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴。 ③酮体转阴后可改为皮下注射。 了解：分娩过程中的胰岛素控制 停皮下，换静脉 测血糖，调用量 1）阴道分娩： 临产后仍采用糖尿病饮食，停用皮下注射胰岛素。 孕前患糖尿病者静脉输注胰岛素生理盐水，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。 ①血糖＞5.6mmol/L,静脉滴注胰岛素1.25U/h； ②血糖7.8～10.0mmol/L，静脉滴注胰岛素1.5U/h； ③血糖＞10.0mmol/L，静脉滴注胰岛素2U/h。 2）剖宫产： ①在手术前日，停用晚餐前胰岛素； ②手术日停止皮下注射胰岛素； ③早晨监测血糖及尿酮体后，根据其空腹血糖水平改用小剂量胰岛素持续静脉滴注； ④按3～4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制胰岛素葡萄糖液； ⑤按2～3U/h速度持续静脉滴注胰岛素葡萄糖液； ⑥术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L； ⑦术中每1～2小时测血糖1次，术后每2～4小时测1次血糖，直到饮食恢复。 了解：孕期母儿监护 ①孕前患糖尿病者： 需每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期应每两周检查一次，每1～2个月测定肾功能及糖化血红蛋白、检查眼底。 妊娠32周后应每周产前检查一次。 ②GDM患者需定期监测其血糖、胎儿发育等。 妊娠合并急性病毒性肝炎 病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及输血传播型肝炎7个类型，以乙型肝炎最常见。 病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸的最常见原因。 【妊娠时肝脏的生理变化】 （1）孕晚期约半数孕妇血清总蛋白、白蛋白降低，球蛋白略增加——白/球蛋白比值下降。 （2）少数孕妇ALT、AST、碱性磷酸酶——升高。 （3）凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、纤维蛋白原——增加。 （4）雌激素水平升高——部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痣”。 【妊娠对病毒性肝炎的影响】 （1）妊娠使肝脏抗病能力降低及负担增加——加重病情。 （2）重症肝炎及肝昏迷发生率——高数十倍。 （3）妊娠并发症引起的肝损害（子痫前期、妊娠剧吐）极易与急性病毒性肝炎相混淆——需鉴别 重症率高！ 死亡率高！ 【病毒性肝炎对妊娠的影响】 （1）妊娠早期——病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、畸形发生率约高2倍。 （2）妊娠晚期——合并急性病毒性肝炎可使妊娠期高血压疾病、产后出血的发生率增高。 （3）早产、死胎、死产的发生率、新生儿患病率及死亡率均明显增高。 下列哪项不是病毒性肝炎对妊娠的影响 A.早孕反应严重 B.易加重母体病情 C.易发生产后出血 D.易发生胎盘早剥 E.新生儿易感染病毒性肝炎 『正确答案』D 【肝炎病毒的母婴垂直传播】 甲型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿。乙型、丙型、丁型肝炎病毒母婴传播是传播的主要途径。 传播方式： （1）宫内传播：可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成——是产后免疫接种失败的主要原因。 （2）产时传播：是母婴传播的主要途径，占40%～60%。胎儿通过软产道时传播。 （3）产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。
【妊娠合并重症肝炎的诊断要点】 （1）肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水等。 （2）黄疸迅速加深；出现肝臭气味，肝脏进行性缩小。 （3）肝功能明显异常：酶胆分离，白/球蛋白倒置，血清总胆红素值＞171μmol/L （10mg/dl）。 （4）DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。 【鉴别诊断】 1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。 2.妊娠期急性脂肪肝。 3.妊高症、HELLP综合征。-----也有肝损害 4.妊娠剧吐引起的肝损害。 5.药物性肝损害。 妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断下述哪项除外 A.原发性妊娠急性脂肪肝 B.妊娠期高血压疾病 C.妊娠呕吐 D.妊娠合并糖尿病 E.妊娠肝内胆汁淤积症 『正确答案』D 【处理】 1.妊娠前咨询—— 肝炎患者能不能要宝宝？ 2.妊娠期与分娩期处理—— 保肝治疗、适时终止 3.分娩方式及子宫切除—— 重症肝炎剖宫产、 子宫切除为止血！ 4.产褥期处理—— 母亲休息防感染、 宝宝打针防传播。 1.妊娠前咨询 （1）乙型肝炎疫苗接种：适用于HBV抗体阴的育龄女性。 （2）最佳的受孕时机： -肝功能正常； -血清HBV DNA低水平； -肝脏B超无特殊改变。 （3）抗病毒治疗： ①孕前有抗病毒指征，首选干扰素，停药半年后可以妊娠； ②抗病毒药物，用替比夫定、替诺福韦，可持续至妊娠期。 2.妊娠期与分娩期处理 （1）非重型肝炎 1）保肝治疗……肝炎怎么治，同内科，略！ 2）产科处理： →患者经治疗后病情好转，可继续妊娠； →治疗效果不好或继续恶化，应终止妊娠； →血清胆汁酸明显升高可考虑剖宫产。 （2）重型肝炎 1）护肝治疗 2）支持治疗 3）对症治疗 4）防治并发症 5）防治感染 6）早期识别、及时转送 肝炎怎么治，同内科，略！ 7）产科处理： 终止妊娠指征： ①凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等重要指标——改善并稳定24小时左右； ②出现胎儿窘迫、胎盘早剥或临产时——立刻终止妊娠。 终止妊娠方法：剖宫产。 处理重症肝炎，哪项是不恰当的 A.分娩方式以剖宫产为宜 B.准备新鲜血浆 C.一经诊断立即终止妊娠 D.预防感染 E.限制蛋白质入量 『正确答案』C 3.剖宫产后是否做子宫切除？ （1）剖宫产保留子宫：适于病情较轻、凝血功能较好、PTA近40%、子宫收缩良好、术中出血不多、探查肝脏缩小不明显者。止血可采用： ①子宫动脉结扎； ②B-lynch缝合术； ③术中、术后应用促子宫收缩药物防治产后出血。 （2）子宫次全切除：重型肝炎时，在子宫下段部位行子宫次全切除手术，可明显改善预后。 （3）切口与盆腹腔处理： ①取下腹正中纵切口，有利于术中出血处理及探查肝脏； ②关腹前用无醇型安尔碘液浸泡盆腹腔数分钟，继之大量温生理盐水冲洗，以杀灭腹腔内细菌，清除腹腔内毒素。 （4）围手术期处理： ①腹部切口可用50%葡萄糖20ml加胰岛素8U局部浸润注射，以促进切口愈合； ②无醇型安尔碘液行阴道冲洗。 4.产褥期处理 不宜哺乳者应及早回奶。 回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。 【预防】——防新生儿被感染！ （1）母亲传播阻断（孕期阻断）——抗病毒治疗 （2）新生儿传播阻断——联合免疫
联合免疫： 1）适应对象：母亲HBsAg阳性的新生儿。 2）方法： ①在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时内）注射乙型肝炎免疫球蛋白100～200IU； ②同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗； ③在生后1个月和6个月时分别再次接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（0、1、6方案）。 3）免疫效果监测： 在疫苗接种完成后6个月检测HBV标志物，以判断免疫接种是否成功。 如果12月龄后HBsAg阳性，通常提示存在感染。 妊娠合并急性病毒性肝炎产妇在产褥期的注意事项应除外哪一项 A.产妇不宜哺乳 B.密切观察病情以及肝功能变化 C.使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染 D.新生儿应在出生后隔离3周，避免接触感染 E.新生儿应接种肝炎疫苗，防止发病 『正确答案』D |
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