胸腔积液的影像学诊断技巧，快速get！

仰卧位、直立位，胸片上有何不同呢？

来源丨《介入呼吸病学理论与实践》

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胸腔积液

正常成年人的胸腔积液为0.1~0.2mL/kg，影像学无法识别，因此如果影像学提示胸腔积液，说明有局部或全身性疾病。胸腔积液的产生可能由于生成增多、吸收减少或两个原因共存。大多数胸腔积液来自于心力衰竭、感染和肿瘤，其他疾病如肺栓塞相对少见。

尽管大多数胸腔积液可以通过影像学技术鉴别是渗出液还是漏出液，但两者的鉴别主要靠胸腔积液的生化检验。胸腔积液的影像学表现与患者的体位、病因以及演变的时间或阶段密切相关。

如前所述，胸片常作为初始检查，在已知病因的患者，如心力衰竭患者中可能已经够用。进一步检查常用超声，如果需要还可以进行CT或其他复杂影像学检查。在卧位及ICU的胸片上，即使是中量胸腔积液也很难诊断，超声在这些患者中非常有用。可以让患者坐起或尽可能直立位，或让患者侧身向健侧，使得超声探头更加靠近背后。在ICU应尽可能仔细地做超声。超声能够证实胸腔积液的存在，并帮助决定是否进行胸腔穿刺和（或）置管引流。超声能够发现非常少量的胸腔积液，并帮助鉴别渗出液和漏出液。

尽管使用胸片和超声能够解决多数的胸腔积液问题，MSCT对于不明原因的胸腔积液的诊断有用，能够评价胸膜和肺实质的形态，发现其他部位的疾病或其他病因。MRI尽管与超声相似，可以精确地发现胸膜的结节或增厚，以及分隔或包裹，但其他益处有限。

• 只有当胸腔积液超过200mL时才能在直立位PA片上确切地显示，典型表现是下肺野均一的不透光区，呈边界清楚的弯月形。

• 当至少有25~50mL胸腔积液存在时，标准侧位片能发现后肋膈角变钝。

• 最敏感的胸片技术是侧卧位成像，能够发现5~10mL液体。

• 在仰卧位，液体积聚在背侧，仰卧位胸片不易发现。

• 仰卧位或半卧位胸片的胸腔积液阳性表现包括膈顶不清楚或肋膈角变钝；单侧透光度减低但不遮挡肺血管影（图54-7）；“肺尖帽”，因为肺尖区域是仰卧位时最低的部位；以及叶间裂增厚。

• 在直立位，胸腔积液积聚在肺下部和膈肌之间，从后向前填充肋膈角，在PA和AP胸片上出现肋膈角变钝之前，表现为膈下密度增加。

• 偶尔，当胸腔积液局限于某一区域时，在胸片上很难确定，对比既往胸片可能有帮助。

• 胸片表现包括外高内低的弧形影及肋膈角变钝；支气管血管纹理消失；以及胃泡与“膈顶”的距离超过1cm。胸腔积液延伸至叶间裂，其影像表现各异，取决于部位及胸腔积液的总体积，在系列胸片上变化迅速。斜裂积液在后前位胸片上常表现为淡的曲线形不透光区，内侧边缘锐利，上方和外侧边缘模糊。

超声下，胸腔积液产生不同的回声。

漏出液通常无回声，但最近发现偶尔表现为分隔。渗出液的回声变异较大。超声表现可以帮助鉴别病因，尽管在极少数情况下，无回声胸腔积液抽取时发现是脓液。

但多数情况下，渗出液常见纤维条索和分隔，在超声下很容易看到，常提示感染性或恶性胸腔积液。纤维分隔有时多到胸腔积液呈蜂窝样。超声下还能看到因呼吸和心跳引起的活动的悬垂物或漩涡，是由不张和实变的肺或坏死物质和分隔形成的。恶性胸腔积液较良性更容易看到漩涡征，但是这一征象的敏感性和特异性不足以作为诊断依据。胸膜增厚与胸腔积液都可以表现为无回声或仅有轻度高回声，因而很难鉴别。

当有疑问时，彩色多普勒超声能够帮助鉴别，因为胸腔积液在呼吸或心脏运动时表现为“液体色彩”征，而胸膜增厚几乎没有“液体色彩”征。仔细进行超声检查可能发现包括胸膜或膈肌结节，不张或实变的肺等其他异常，常提示恶性疾病。

使用超声对胸腔积液的特点和体积进行分析，还能对有肺炎旁积液的患者进行分层，选择进行经皮胸腔导管引流或内科胸腔镜，并决定是否或何时需要进行电视辅助胸腔镜（VATS）操作。最近，超声还用于评估胸膜粘连术的有效性，脏壁层胸膜间在呼吸时的“滑动征”消失强烈提示胸膜粘连成功。