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刘兵，医学博士，中国中医科学院针灸研究所青年中医学者。 从针灸辨治理论研究当前存在的诸多问题入手，以辨阴阳而治—据脉而刺、辨经络（脏腑）而治、身形辨治、四海辨治及其他辨治等多个方面的视角，论述针灸辨治的相关规律与重要理论问题，提出人体复杂多维联系特点决定了针灸辨治的多视角与多向度，且每一种辨治之理法均具有相对独立辨治意义。研究新认识：提出据人迎寸口对比脉诊法辨阴阳而刺，是以针直接调阴阳（气）的平衡；提出经络辨治的5个思路来源，丰富其辨治内涵；创新性提出五体的“五体效应”与“五脏效应”；首次提出四海辨治理论等。 人体是一个复杂系统［1］，有着多维的认识视角。基于此，同一种病症，不同的医者或同一医者的不同阶段，可有完全不同的治疗方案，而疾病的治疗却可以从不同角度辨治而达到相同、相似，或相去甚远的治疗效果。既有针灸辨治理论虽尽可能呈现其特点或突出其特色，但仍存在诸多尚未解决的问题： ①对经典文献中辨治规律总结不够，原质认识挖掘不足，未能较全面揭示经典理论的关键核心问题。 ②现有针灸辨治理论体系对针灸疗法本身的特点体现不足，如体表刺激特点，方法多样性及治疗灵活性特点（针灸医者临床可随时增减腧穴，不像内科一个处方若成则即时难以变更）等。 ③对局部取穴针灸即可有效的依赖，以及某些重点腧穴的多维效应（如《黄帝明堂经》《针灸甲乙经》载太冲可治近50种病证）与腧穴泛控效应，导致临床对辨治理论（尤其是其高层理念）本身的需求不够；当然也与理论的模糊表达与“文献化”呈现（即古代理论的现代诠释不足）有关。纵观古今相关文献，结合现代针灸临床实际来看，针灸辨治理论建立难度之大，其指导临床效度之难，颇费思量。但其规律性内容的总结与研究，却很有意义，并亟待加强。本文以“辨”为纲，就这一问题做初步探讨。 辨阴阳而治，是将人体当下的状态放在阴阳（平与不平，偏颇多少）的角度和高度来考量，而针刺的唯一目的是进行人体阴阳的纠偏使之平衡，这种辨治方法不关注症状与所病脏腑（即《素问·三部九候论》所谓“无问其病，以平为期”），而是直接针对阴阳（气），当阴阳用针刺调平了，症状自然消失，脏腑自然复和。而判断阴阳状态的诊查方法也仅是据脉—人迎寸口对比脉诊法。 人迎寸口脉诊法在《内经》多篇中均有论述，如《灵枢·禁服》《灵枢·终始》《灵枢·四时气》等，其中，以《灵枢·终始》篇所载最为详尽，其论述之要为：“凡刺之道，毕于终始……终始者，经脉为纪。持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣。所谓平人者不病，不病者，脉口人迎应四时也，上下相应而俱往来也，六经之脉不结动也，本末之寒温相守司也，形肉血气必相称也，是谓平人。” 根据下文“人迎一盛，病在足少阳，一盛而躁，病在手少阳……”以及“人迎一盛，泻足少阳而补足厥阴……”等文字的记载，今列表1，表示如下： 由上述文字、表及《内经》相关论述来看，可以初步得出的结论有： ①人迎或寸口脉病之盛是与彼此脉动大小比较而言，与“人迎一盛”相类的表述如《灵枢·经脉》“人迎大一倍于寸口”。 ②据《灵枢·终始》“持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平”，及《灵枢·四时气》“气口候阴，人迎候阳也”的观点，表中人迎及寸口脉病所对应的“病在足/手×阳/阴”之形式表达，主要反映人体阴阳的偏颇（偏颇程度以手足三阴三阳计量），属于辨阴阳范畴，而非传统意义上的经络辨证（即与经脉的循行或病候等无关）。 ③阴阳的偏颇通过补泻表里阴阳经来纠正，如阳盛（一盛）阴衰可泻具有一阳属性的足少阳，补具有一阴属性的足厥阴，依此类推。 《内经》还指出人迎寸口对比脉诊法一者过大，或两者俱大、俱小而不适宜针刺的情况，如《素问·六节脏象论》：“故人迎……四盛已上为格阳，寸口……四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。关格之脉，赢不能极于天地之精气，则死矣”；《灵枢·终始》：“少气者，脉口人迎俱少，而不称尺寸也。如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂，如此者弗灸。不已者因而泻之，则五脏气坏矣”。 以人迎寸口对比脉诊法为诊断依据的阴阳辨治，其理论体系在《内经》已建立十分完备，可惜后世医家并未将其全面梳理及传承，其理论认识与临床应用在后续中医发展史上几近消亡。直到今天，该重要理论问题才陆续引起一些学者的关注［2］65-76，［3-8］，并且被极少数临床医者如祝华英［9］先生所实践应用。值得一提的是，有医者［10］认为人迎寸口对比脉诊法实为双手左右桡动脉的对比，即左手（关前一分）为人迎、右手（关前一分）为寸口，依此可辨别阴阳偏颇情况，并可精确判断六经病及达到处方“一剂知，数剂已”的治疗效果，这很值得研究、思考与实践验证。 就现有文献来看，经络辨治与经络理论的产生几乎是同时出现的，最早来源于出土医帛书（《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》）及医书竹简（《脉书》），理论完备于《灵枢》，是中医最早的辨证方法，早于《伤寒论》的六经辨证。 作为针灸理论最基本及重要构成，经络及其理论似应作为针灸辨治的主要切入视角，但有专家指出［11］，经络辨证仍处于理论探讨多于实际应用的状态，其方法仍被淡化，众多病症较多地沿用内科辨证施治体系。其实，经络辨证对于临床的实际指导意义很大，如治疗肩周炎（肩痹）一病，若分经论治，如肩前痛取手太阴经鱼肩穴（高树中教授发现并命名奇穴，位置在鱼际穴向拇指方向0.5寸赤白肉际处，即第一掌骨桡侧全息对应部位）、肩上痛取手阳明经三间穴、肩后痛取手太阳经后溪穴，同时找准腧穴针入（找准条索状物，笔者按：《灵枢·周痹》谓“故刺痹者，必先切循其下六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，其瘛坚，转引而行之”），皆能针入痛解或肩部活动立刻改善［12］58-61，经笔者实践验之，其疗效之速及（加针足阳明胃经腧穴后）远期康复效果，远超肩周局部针灸治疗。 经络辨治不仅仅是人体纵向规律的总结与应用，它还包含经络本身的气血阴阳特点等。经络辨治的思路来源主要有如下几点： ①病痛（病变）部位的经络循行归属（包括经别、经筋、皮部）判断； ②据病变症状判断何经脉病候（取五输穴以治）或何络脉病候（取络穴以治）； ③据病情判断气血状况而为何经所主，如《灵枢·根结》谓“痿疾者取之阳明”，痿症的发生多为气血不足，筋肉失养，而“阳明常多气多血”（《素问·血气形志》），痿症即可辨为阳明经病，而治疗则可“独取阳明”（《素问·痿论》）； ④根据病变层次与特点，及经络阴阳属性而辨治，如“太阴主内，太阳主外”（《灵枢·营卫生会》），外证、表证可以从（足）太阳入手辨治； ⑤根据疾病发作或加重的时间辨经络归属（经脉主时），然后取本经输穴（五输之输）治疗（《灵枢·顺气一日分为四时》：“病时间时甚者，取之输”）； ⑥根据皮部“血络”诊查，辨所病经络（何经所循行区），“视其血络，尽出其血”（《灵枢·寿夭刚柔》）后，再“视其受病之经灸刺之”（《医学纲目·头风痛》卷十五）［13］。 辨明何经所病之后，针灸取穴的思路很多，可考虑“依经以探穴”及结合五输穴特点、经脉起止穴、全息规律的应用等。 脏腑辨治主要是依据特征性兼症（如咳嗽兼遗尿辨为膀胱咳）、一组相关症候群，及病变组织官窍的脏腑归属，来判定病在何脏何腑，而取穴针治的思路既可取以脏腑立论［2］95-98的腧穴如俞募穴、原穴、下合穴，也可以取相应本经腧穴治疗；另有一种判别方法来源于对腧穴的诊查，如俞募穴的阳性反应（如腹痛证，天枢按压痛辨大肠，关元按压痛甚辨小肠）、原穴的脉动与凹陷等［14］。《内经》关于脏腑辨治内容的论述颇为丰富，现代探讨及临床应用亦较多，本文不作赘述。 关于脏腑辨治与经络辨治的关系，在“辨”上往往具有不同认识人体视角的差异性，在“治”上因于脏腑-经脉的一体关联，可有取穴思路的一致性，也可以按不同腧穴立论来治。如针灸治疗表证，脏腑辨治需从肺（经）入手，经络辨治则需从（足）太阳入手（而肺与足太阳也存在相关性，为“别通关系”，此是后话）。再如鼻病，脏腑视角多辨为肺病（取肺之俞募或肺经腧穴治疗皆可），而经络视角可辨为手阳明、足阳明、足太阳等病（《灵枢·热病》“苛轸鼻，索皮于肺”；《素问·热论》“阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干……”）。两者的辨治思路对同一个病患均有较好的治疗作用，脏腑辨治主要为“泛控”及“点控”，而经络辨治主要为“线控”。 身形辨治的主要内容包括部位辨治与五体（皮、肉、脉、筋、骨）辨治，在《内经》多篇章均有散在记载。部位辨治中“辨”的内容比较简单直接，就是立足于病变部位来认识（不考虑其所归属经脉或脏腑所主），而“治”的视角则很广泛，主要有： ①患病局部针灸（如《灵枢·经筋》言“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”）； ②身体各处全息对应部位针刺（如《灵枢·五色》载“阙上者，咽喉也”，针阙上治咽喉痛效佳）； ③人体病患之交叉/前后/左右/上下对应部位治疗（如《素问·缪刺论》巨刺、缪刺之法，及据《素问·阴阳应象大论》“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”之论等）； ④比类取象治疗（《素问·示从容论》谓：“夫圣人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守经。”），如肩三角肌外在形态可取象于鼻，三角肌正中点（董氏奇穴称为“肩中穴”）或三角肌两侧凹陷（象形鼻孔）可治疗鼻疾；再如，头部疾患可取手指头或脚趾头的任意点刺激来治疗，因指（趾）头可取象于头部。 关于五体辨治，《素问·痹论》载有五体痹之“辨”：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”，《内经》多篇又分别提出其“治”： “病在筋……刺筋上为故……病在肌肤……刺大分小分……病在骨……深者刺，无伤脉肉为故”（《素问·长刺节论》）， “病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”（《素问·调经论》）， “在骨守骨，在筋守筋”（《灵枢·终始》）， “病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”（《素问·调经论》）， 五体辨治的意义不仅仅在于局部治疗（“以痛为腧”）及针灸层次，而更在于五体的五体效应，如筋病远离病患部位刺相关之筋亦可产生治疗效应（如男性前阴之“筋”病，可刺示指桡侧之筋治之），即全身之筋（皮/脉/肉/骨）具有“共鸣”效应。 同时，刺中不同的组织结构，还有其相应脏腑效应，这一点在《灵枢·官针》篇所论最详：“凡刺有五，以应五脏……半刺……以取皮气，此肺之应也……豹文刺者……中脉为故……此心之应也……关刺者……尽筋上……此肝之应也……合谷刺……针于分肉之间……此脾之应也……输刺……深纳之至骨……此肾之应也。”《灵枢·九针十二原》提出：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜。”那么，反过来说，若出现不同脏腑疾患取同一腧穴治疗的时候，可以选择在“治”上刺中不同组织结构，如心病取太冲可刺中太冲脉动处，肝病取太冲可刺中太冲筋上。 “四海”是针灸理论中颇具特色的一个内容，是指人体具有分别集合气、血、水谷、髓4类物质与功能的身体组织或区域。《内经》对其发生病变有着明确的记载，且对其相应指向性刺激部位（输、合）也有明确规定。如表2所示。 由上表不难看出，一组相关症候群可以非常清晰地辨为其中一海之病（有余或不足），并有其对应治疗。比如，临床上治疗表现为髓海有余“轻劲多力，自过其度”的精神分裂症，于头顶（即所谓“盖”）散刺出血，及风府穴针刺用泻法，具有较好的疗效［12］63。 除以上辨治视角外，针灸理论中还包含营卫辨治、标本根结辨治、虚实寒热表里辨治、六淫七情辨治等思路与方法。 ①关于营卫辨治，针灸有其自身特殊的立意与角度，前人相关讨论已有不少，笔者在此仅探究其关键问题：其中，“辨”与中医内科学相差无几，“治”则颇有讲究，如《灵枢·寿夭刚柔》所述“有刺营者，有刺卫者……刺营者出血，刺卫者出气”，也就是说，针灸疗法中凡刺血，或毫针针刺后出针出血的情况，均可视为调营，而并非一定刺中“脉”（尽管《灵枢·营卫生会》有“营在脉中，卫在脉外”之论）才是调营之病。 ②关于根结辨治，首先对于“根”与“结”这对逻辑关系，学者们大都比较倾向于强调“根”的重要作用，强调其之于“结”具有根本性治疗效应[15]，其实，“结”在“辨”中的意义重大—“根”是治疗的一端，“结”是诊断的一端。如《灵枢·根结》谓“厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中”，若“玉英”发生病变，或“膻中”压痛，可诊为足厥阴之病，治疗可取大敦穴。 ③关于六淫辨治，是仅需辨明所病病邪而治，而所对应的取穴及方法则可分别选用泻火穴（或泻火方法）、利湿穴（或祛湿方法）、祛风穴等，而这些选穴虽与脏腑经脉不无关联，然与其腧穴部位特点更是密切相关，这在《素问·水热穴论》等篇中均有体现。 针灸辨治，还有一些相对简单的思维，今之临床也颇常用，即：辨“症”而治和辨“病”而治，即根据发病主症或西医病名，选取相关具有特异性效应的腧穴或方法治疗。依症（及西医病）而治的这种具有线性思维的针灸治疗理论更易跨文化与跨学科交流与传播，适合初学者及大众教育推广，在古代针灸歌赋中也常见。 不论中医还是西医视角，人体都是极为复杂却又有规律可循的，当以不同的辨治视角采用针灸治疗均取得佳效时，会让我们对针灸疗法，乃至对人体生命科学充满敬畏。然若一个研究者或临床家按照他所坚持的思路在研究或实践中获得了他所预期的结果或取得特别好的治疗效果的时候，却往往会执着于己见，而忽视甚或否认其他规律存在的可能性，甚或走进“盲人摸象”的误区。认知的提升，在于先打破“我执”，站得远与高一点儿去观察与感受。谨以此，共勉之。 （致谢：感谢赵京生教授、高树中教授、齐淑兰教授对本文的指导） [1]佘振苏,倪志勇.人体复杂系统科学探索[M].北京:科学出版社,2012:105-115. 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