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作者简介： 赵京生，知名中医学者，中国中医科学院教授。 在中医理论的形成阶段，脉依诊察之脉与经脉之脉是同一所指，所以一些脉诊方法与经脉有密切关系，而经脉理论中的许多重要概念、诊治原则和方法等也都与脉诊相关。认识经脉与脉诊的这种关系，是正确理解、阐释经络理论的前提之一。 简帛医书中，经脉之“脉”，与脉诊之“脉”，为同一个字。对“脉”的作用，张家山《脉书》中有所解释，曰“脉者渎也”[1]。渎，《说文·水部》：“渎，沟也”。《史记·屈原贾生列传》：“彼寻常之氵于渎兮，岂能容吞舟之鱼”。司马贞索隐：“渎，小渠也”。[2]所以《脉书》说：“脉”病则“脉痛如流”[1]，反映出古人认为“脉”的作用如同行水之沟渠，是用以行血液的。《脉书》包括经脉和诊脉内容，而统称《脉书》。可知古人所说诊察之“脉”与经脉之“脉”属同一个概念，并且主要是指实体形态而言。脉诊所察之“动脉”只在体表的某些地方才较明显，《脉书》即云：“夫脉固有动者，骨干之少阴，臂之钜阴、少阴”[1]，说明在十一经脉中，当时古人所诊察的明显“动”脉只有足少阴与手太阴、手少阴三脉。其下文又说：“是主动，疾则病”[1]，这就将脉之搏动异常的意义，与经脉本身联系在一起，视为该经脉病变的标志了。 上述有关常动之经脉的记载，在《内经》中仍可见到，如《素问·三部九候论》除手太阴、手少阴和足少阴三脉外，又增加手阳明、足厥阴和足太阴脉，头部所增之额、颊、耳前3处诊脉部位则直言动脉，形成三部九候脉法。《灵枢·动输》亦可见其痕迹，只不过手少阴脉为足阳明脉所代之。《灵枢·终始》则有专门诊察足部常动经脉的记载，云“三脉动于足大指之间，必审其实虚。……凡刺此者，以指按之，脉动而实且疾者疾泻之，虚而徐者则补之，……其动也，阳明在上，厥阴在中，少阴在下”[3]。对常动之经脉的记载差异，是古人探索诊脉方法、积累诊脉经验过程的反映。 研究早期的脉诊资料，可以发现，较早的脉诊方法要诊察多处脉动情况，即今所称的“遍诊法”。由于诊察的脉动部位至少是2个以上，不同部位脉动的细微差异就能被感知，其经验积累的结果，就是有意识地比较各处脉动情况而找到（发现）异常脉动。所以早期的脉法是一种比较诊脉法，包括人迎寸口脉法、三部九候脉法等。简帛医书中已见有记载，如张家山《脉书》所论“相脉之道”：“它脉盈，此独虚，则主病；它脉滑，此独彳率亍（涩），则主病；它脉静，此独动，则生病”[1]。即是通过比较2处以上脉动部位的搏动情况，来判断脉动异常与否。比较诊脉法至《内经》时代已发展为内容丰富、方法完善的一类重要诊脉法。尽管这种诊脉方法渐为独取寸口诊法所取代，但因其与经脉理论密切关联，特别是人迎寸口脉法涉及古代针灸理论的众多内容，在考察经络学说的形成过程与临床运用问题时，决不可忽视。 张家山《脉书》曰：“相脉之道，左□□□□□案之，右手直踝而簟之。它脉盈，此独虚，则主病；它脉滑，此独彳率亍（涩），则主病；它脉静，此独动，则生病”[1]。 原文首句，见于《素问·三部九候论》中，但文字有异，且难以理解，原文为：“以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之”[4]。 敦煌出土医药残卷中，发现此段古本佚文，较易理解（残卷现存法国巴黎国立图书馆，编号为P.3287）。原文为：“以左手去足内踝上五寸，指微按之。以右手指当踝上微而弹之”[5]。 从后世（《内经》、敦煌残卷）的有关文字看，张家山的这种诊脉方法，是以两手置于同一“脉”的上下2个部位，一手轻轻按压，另一手轻“弹”，体会指下感觉；再以此法诊另一处脉，通过比较两条脉的脉动来判断有无异常（病变）。 简帛医书的弹脉法，除《素问·三部九候论》有几乎相同的记载外，在其他篇中也有痕迹，只是以往多因其文字简略而忽略，或与其他诊法相混淆。如： 《灵枢·刺节真邪》说：“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”[3]。一般释为经络的体表切诊方法，即以手切按体表的经络循行部位，据手下肌肤的软硬、条索状物等的感觉来判断经络的虚实等状况。但此说难以释“弹”字确切含义。对照《脉书》的记载，可知《刺节真节论》是弹法的内容，简帛医书及《灵枢》都以诊脉来察经络虚实。 又如，《灵枢·周痹》曰：“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实……而调之。”[3]“下之六经”，指足六经，通过切按而察其（反应、脉动）虚实。 《灵枢·经水》曰：“审切循扪按，视其寒温盛衰而调之……”[3]。 诸“循”字，非“沿着”之义，而是“扌盾”字，摩也。《足臂十一脉灸经》曰：“扌盾脉如三人参舂”[6]，扌盾，即摩。《素问·病能论》曰：“所谓深之细者，其中手如针也，摩之切之，聚者坚也，博者大也”[4]。言脉象，摩与切并言，是为佐证。 三部九候脉法为《素问·三部九候论》记载的比较诊脉法，有如下特点： 其一，诊脉部位众多。分为头、手、足3部分，每一部分又分3处，三三为九（候）。 其二，与经脉直接关联。所及经脉，包括《脉书》中的“脉固有动者”之足少阴、手太阳、手少阴，又增手阳明、足厥阴、足太阴。但《内经》及《伤寒论》、《脉经》、《难经》等论述颇多的足阳明（人迎、趺阳）却未出现。 其三，诊脉方法为比较法。论脉象的诊察意义，绝大多数是通过比较的方法，如：“九候之相应也，上下若一，不得相失。一候后则病，二候后则病甚，三候后则病危。所谓后者，应不俱也”。 其四，文中出现简帛医书记载的有关内容，如：“上下左右之脉相应如参舂者，病甚。”“以左手足上，上去踝五寸按之……弹之不应者死”。 其五，脉象的诊察意义，皆仅为判断病否或死候，并无具体病证和部位的诊断内容。 综上，所论三部九候脉法，见有简帛医书内容，用比较的诊脉方法，诊脉意义仅为判别有无疾病或是否死征，诊脉部位多而不约，都表明该脉法甚为古老，与简帛医书中的脉法有一定渊源关系，与经脉有直接关联。 代表篇目是《灵枢》中的禁服、终始，论及者有四时气、论疾诊尺、五色等篇。特点如下： 其一，诊脉部位少，仅腕部寸口、颈部人迎二处，为手太阴、足阳明循行部位。 其二，寸口脉象反映、代表阴经之气，人迎脉象反映、代表阳经之气。《灵枢·四时气》曰：“气口候阴，人迎候阳也”[3]。 其三，为比较诊脉法。其基本方法是比较人迎与寸口二脉的搏动程度之异，作为诊察的依据。如：“人迎大一倍于寸口……人迎二倍……”；“寸口大于人迎一倍……，寸口二倍……寸口三倍……”[3]。 其四，脉象的诊察意义，是直接判断病在何经脉。如：“人迎大一倍于寸口，病在足少阳，一倍而躁，在手少阳……”，“寸口大于人迎一倍，病在足厥阴，一倍而躁，在手心主……”[3]。 其五，对每种脉象所反映的经脉病变，皆有规定的相应刺灸方法。如《灵枢·终始》、《灵枢·禁服》：“人迎一盛，泻足少阳而补足厥阴，二泻一补，日一取之……。人迎二盛，泻足太阳，补足少阴，二泻一补，二日一取之……”；“脉口一盛，泻足厥阴而补足少阳，二补一泻，日一取之……”[3]。 陷下则灸之，不盛不虚以经取之”[3]。 综上，人迎寸口脉法，运用比较的诊脉方法，诊脉部位只有人迎、寸口2处；引入阴阳理论来抽象2处脉动所代表的意义，所谓“持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平”[3]（《灵枢·终始》），“按其寸口人迎，以调阴阳”[3]（《灵枢·阴阳二十五人》）；诊察目的直接为判断经脉病变，且有完善的相应脉象的针刺治疗方法，都表明该脉法是以经络理论为基础，阴阳学说为指导，方法完善的、直接用于针灸临床的一种诊脉方法。 三部九候脉法和人迎寸口脉法，2者皆为比较脉法，在诊脉方法和意义判定上，都沿袭了简帛医书中的比较诊脉方法，当属一脉相承的延续。从三部九候脉法只见于《素问》，而人迎寸口脉法主要在《灵枢》中论述（《素问·腹中论》、《素问·六节藏象论》等篇有散见）的情况看，《灵枢》、《素问》成书时所据古代文献有所不同。两种脉法在理论内涵、诊脉部位、诊脉意义等方面的区别，反映了比较诊脉法在诊脉理论由朴素而抽象概括（即由诊察具体经脉到以阴阳性质代表经脉），诊脉部位由多到少，诊脉意义由简单的病与否、死与否，到病在何经脉、何部位及如何治疗等方面的发展、演变过程。《内经》中的诸多针灸内容都与这种比较诊脉法相关，特别是人迎寸口脉法。因此，搞清比较诊脉法，对正确理解《内经》论述的经络理论、针灸方法，是极为重要的。 比较诊脉法，是《内经》所载脉法中的一大类，论述详尽，运用广泛。尽管此法后世渐衰，但在脉法的发展过程中，在经络理论的形成过程中，却占有重要地位。后世《伤寒论》中也是运用的比较诊脉法，从一个侧面反映出比较诊脉法的一度运用普遍和影响所及。 《难经》中唯《二十三难》论及寸口、人迎2脉，曰：经脉“朝于寸口、人迎，以处百病而决死生也。经云：明知终始，阴阳定矣。何谓也?终始者，脉之纪也。寸口、人迎，阴阳之气通于朝使，如环无端，故曰始也”[7]。此难主论十二经脉之长度、循行和流注，引文有《灵枢·终始》文字，内容涉及寸口人迎与阴阳之气的关系，因此，此处人迎当指颈部动脉处之阳明经人迎，与人迎寸口脉法相关。滑伯仁注：“寸口、人迎，古法以夹喉两傍动脉为人迎。至晋王叔和直以左手关前一分为人迎，右手关前一分为气口，后世宗之”[8]。在脉法由基于经脉理论而用以诊察经脉病变，向以脏腑理论为基础而以诊脏腑病变为目的的发展过程中，比较诊脉法处于前一个阶段。 （1）简帛医书中的比较诊脉法，与经脉内容同载于一书。其诊察部位为经脉的体表搏动点，其搏动异常，就表明该经脉有病，所以该脉法的诊脉基础与目的都是经脉。判断脉动是否异常，是根据不同经脉之间脉动程度的差异，而不是以他人的常脉（平脉）作为参照标准，即患者自身的病脉与常脉是并存的。因此，比较诊脉法是建立在经络理论基础上的，以诊察经脉病变为目的的一种诊脉法，这就决定了该脉法的各种特点。 （2）由于经脉有多条，且全身脉动点有多处，所以欲知病在何经，就须诊察多条经脉与脉动点，这可能是三部九候脉法需遍诊的重要原因之一。 （3）随着诊脉经验的积累，渐以比较人迎、寸口二处脉动的盛虚大小来判断各经脉的病变情况。脏腑的病变，则是通过辨所病经脉而间接判定的。以寸口候阴经之气，以人迎候阳经之气，而无须遍诊全身经脉。这种方法至《灵枢》发展完善，经脉篇中的针灸治则，即是据人迎寸口脉法而言。 （4）由于比较诊脉法的理论基础是经脉、诊察对象是经脉，所以当脏腑理论上升为中医理论的主导地位时，该诊脉法渐被淘汰，代之而起的是寸口五脏脉诊法，至《难经》而独取寸口。寸口脉法，因其只诊一处脉动，而没有自身各处脉动间的比较，所以需有一个常脉作为参照标准，如《素问·平人气象论》曰：“平人者，不病也。常以不病调病人。医不病，故为病人平息以调之为法”。“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，吸呼定息脉五动，闰以太息，命曰平人”[4]。此与比较诊脉法对常脉标准的确定是不同的。 寸口脉法，辨具体脏腑之病变，是以脉动点本身的搏动特点来判断的，如《素问·平人气象论》：“病心脉来，喘喘连属，其中微曲，曰心病；……病肺脉来，不上不下，如循鸡羽，曰肺病；……”。辨病变部位，亦以寸口脉动特点察之，如“寸口之脉中手短者，曰头痛。寸口脉中手长者，曰足胫痛。……”。辨病在何经，也以一处脉动判之，如“太阳脉至，洪大以长；少阳脉至，乍数乍疏，乍短乍长；阳明脉至；浮大而短”[4]。 （5）由于比较诊脉法的运用基础是经脉理论，所以其应用就有一定范围，如《伤寒论》以六经论病辨证，其方法与经脉理论的关系密切，在概念表达上仍是经脉，所以其诊脉方法中仍有比较法的运用，如第361条谓：“下利……少阴负趺阳者为顺也”[9]。至《难经》时，人迎寸口比较脉法已几乎湮没，仅《二十三难》有一句极简单的提及，既无诊法，亦无诊察意义的论述，说明此时该法已近不用。《太素》论“诊候”的第十四卷尚有“人迎脉口诊”一节。《甲乙经》在论脉法的第四卷中，“三部九候”脉法专列一节，而人迎寸口脉法则入“经脉”一节内，目录上并未列出。《类经》的“脉色类”中无人迎寸口脉法，而将其列入“针刺类”，称“四盛关格之刺”和“约方关格之刺”，而不称脉法，表明虽知其原为针灸临床所设，但其时已不作为脉法而用。 脉诊与经络理论的形成有着密切的联系。比较诊脉法作为诊察经脉病变的方法，与经脉理论融为一体。在《灵枢》着重完善经脉理论的同时，比较诊脉法亦得以达到脉学理论和运用方法上的完善。随着脏腑理论渐居主导，经脉理论退居其次，比较脉法亦随之而衰，至《难经》已无专门阐述，《伤寒论》中偶见运用痕迹。至晋·王叔和的《脉经》时，已完全失其面貌。理解、考察经脉学说的形成演变，必须分析认识脉诊的产生与演变；而认识脉诊历史，亦须从经脉的历史入手，2者缺一不可。 脉诊的目的，初为诊察经脉病变。《脉书》中“相脉之道……它脉盈，此独虚，则主病……”，“脉盈而洫（虚之义）之，虚而实之”，这里的盈（实）、虚是指脉象。所论治病原则：“治病者，取有余而益不足”[1]，仍是以脉象的虚实为依据。 《内经》中，尤其《灵枢》所论虚实，大多仍是仅指脉象，因为此时诊经脉疾病，仍以脉诊为主要诊察方法之一，《灵枢·九针十二原》篇就指出：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”[3]。《灵枢·经脉》篇指明脉象的虚实反映经脉虚实，曰：“经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之”[3]。络脉亦如此，“凡此十五络者，实则必见，虚则必下，视之不见，求之下下”[3]。如何察脉象之虚实?所谓“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”《素问·缪刺论》曰：“凡刺之数，先视其经脉，切而循之，审其虚实而调之”[4]。《灵枢·禁服》、《灵枢·终始》等篇，则载有即判断脉象虚实的一整套方法和标准。以人迎寸口比较脉法。 因此，当时古人判定经脉盛虚的标准、依据，即是脉象盛虚，2者并无区别。正因为如此，《灵枢·小针解》篇才以脉象之虚实，释《灵枢·九针十二原》的虚实含义及针治原则，曰：“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也。满则泄之者，气口盛而当泻之也”[3]。《终始》篇也是从针刺前后的脉象盛虚变化上，来解释何为“气至而有效”的；所制定的刺法，也直接根据脉之虚实，“三脉动于足大指之间，必审其实虚。……凡刺此者，以指按之，脉动而实且疾者疾泻之，虚而徐者则补之，”“脉实者，深刺之，以泄其邪气；脉虚者，浅刺之”[3]。 明白上述内容，方能正确理解、解释《内经》的针灸理论。至于虚实指病证的性质，则是脉之虚实概念内涵的扩展，产生在后。虚实言脉还是言病，往往判断不清，这在《难经》中已有体现，《难经·八十一难》曰：“经言无实实虚虚，损不足而益有余。是寸口脉邪?将病自有虚实耶?……然，是病，非谓寸口脉也”[7]。以病证虚实释之，是其时对虚实概念一般运用的反映。从脉释之的痕迹仍有留存，《难经·七十九难》曰：“经言……虚之与实，若得若失，实之与虚，若有若无。何谓也?……所谓实之与虚者，牢濡之意也”[7]。结合《难经·四十八难》来看：“人有三虚三实，何谓也?然：有脉之虚实，有病之虚实，有诊之虚实也。脉之虚实者，濡者为虚，牢者为实。病之虚实者，出者为虚，入者为实；……诊之虚实者，痒者为虚，痛者为实；故曰虚实也”[7]。可知虚实的内涵在当时有3个方面。正是由于这种概念上的外延，导致后人对《内经》论经脉虚实原义的认识模糊。 综上，经脉与脉诊的形成有共同的认识基础，所以一些古老诊脉法与经脉密不可分，而经络理论中的不少重要概念、原则、诊治方法等也都与脉诊相关。经脉与脉诊之间的这种内在关系，明显体现于中医理论形成过程中的早期阶段，随着经络学说与脉学理论的各自发展完善而逐渐淡化。研究经脉与脉诊的关系，对阐释“经脉”本质、理解经络学说，尤具重要意义。广而言之，从中医理论形成发展过程的角度去理解认识中医学，对持现代思维方式的今人来说，是一条正确途径。 [1] 高大伦.张家山汉简脉书校释[M].四川：成都出版社，1992.96，104 [2] 司马迁.史记[M].北京：中华书局，1959.2495 [3] 灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，1963.3，9，25～27，37，39，42，54，65，95，118，137 [4] 素问[M].北京：科学技术文献出版社，1996.30，32，38，39，80，107 [5] 马继兴.敦煌古医籍考释[M].南昌：江西科学技术出版社，1988.3～4 [6] 五十二病方[M].北京：文物出版社，1979.7 [7] 南京中医学院.难经校释[M].北京：人民卫生出版社，1979.109，166，168 [8] 郭霭春，郭洪图.八十一难经集解[M].天津：天津科学技术出版社，1984.54 [9]成无己.注解伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，1996.178 本文原载于《南京中医药大学学报》（自然科学版）2000年5月第16卷第3期，版权归作者所有。
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