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【摘要】食管癌病位在食管，属胃所主，与肝、脾、肾三脏功能密切相关。齐元富教授临床上注重辨证论治，痰湿郁阻证，治以开郁化痰，润燥降气；脾肾阳虚证，治以温肾助阳，健脾益气；气滞血瘀证，治以行气止痛，破血行瘀；津亏热结证，治以滋阴养血，润燥生津。本文结合齐教授临诊验案，介绍齐教授治疗食管癌的中医辨证治疗及方药运用经验。 【关键词】食管癌；辨证论治；名医经验；齐元富 【中图分类号】R735.105.31 【文献标识码】A 【文章编号】 1002 -2619(2017)06 -0815 -04 食管癌是癌症死亡最常见的病种之一，2010年全世界食管癌死亡39. 52万余人，中国占全球的44. 53%[1-2]。近年来经过不断的防治努力，我国食管癌的发病率和死亡率已有所下降，但仍处于相当高的水平[3]，是食管癌死亡率最高的国家。古籍中虽未见食管癌病名，但与噎膈、膈噎、膈气、噎塞等病证相关[4]。早在《素问·至真要大论》中已有“饮食不下，鬲咽不通，食则呕”类似食管癌症状的记载。 齐元富教授，主任医师，博士研究生导师，现任山东中医药大学附属医院肿瘤内科主任、内科主任，兼任中华中医药学会肿瘤分会常务委员、中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会委员、世界中医药学会联合会肿瘤康复专业委员会委员，从事中西医结合防治恶性肿瘤工作30余载，积累了丰富的临床经验，我们有幸跟师门诊，现将齐教授治疗食管癌的经验总结如下。 1 辨证论治 1.1 痰湿郁阻证宋代陈无择《三因极一病证方论》日：“喜怒不常，忧思过度，恐虑无时，郁而生涎，涎与气搏，升而不降，逆害饮食，与五膈同，但此在咽嗌，故名五噎。”齐教授认为情志所伤，暴怒伤肝，肝气郁滞，升降失司，津停生痰，最终致痰气相搏，结于食管，妨碍饮食。《医宗必读》记载：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”李用粹《证治汇补》云“胃脘之血，为痰浊所滞，日积月累，渐成噎膈反胃”，指出痰湿是造成噎膈的重要原因。《明医指掌》日：“膈病多起于忧郁，忧郁则气结于胸膈而生疾，久则痰结成块，胶于上焦，道路狭窄，不能宽畅，饮则可人，食则难人，而病己成矣。”痰浊成积于食管，导致食管狭窄，与气机相互搏结而成噎膈。周仲瑛教授认为，从解剖部位来看，食管位处上焦，“上焦如雾”，食管主运输食物，位置偏上，痰随气逆，易胶结在此，因此在食管癌中，痰气瘀阻证较多见[5]。吴良村教授认为，在全身正气虚弱的情况下，复因情志不遂，肝郁气滞，久之脾胃受损，影响运化功能，津液失于正常输布，内聚成痰，发为噎膈[6]。郑伟达教授将食管癌分为气痰互阻、脾虚痰滞、气血不足三型，其中2种分型都以痰为主，治以化健脾理气化痰，临床随证加减[7]。 齐教授认为气机升降失司，津液不能下行，凝聚成痰，形成噎膈。症见吞咽梗噎，口吐清涎，两胁胀痛，情绪不稳，苔薄腻，脉弦滑。治以开郁化痰，润燥降气，齐教授临床常用陈皮、清半夏，陈皮芳香行气，理气健脾，半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，两者相合而用，起到调畅气机，气顺则痰消的作用。此外，制南星燥湿化痰，散结消肿，临床上也常用于食管癌的治疗。青礞石、槟榔、厚朴下气除满，佛手疏肝健脾、理气化痰，共奏降气化痰除湿之功；呃气者常用紫苏梗、炒莱菔子降气止呃；胁痛者用柴胡疏肝解郁；痰多者用清半夏、胆南星燥湿化痰；呕吐涎沫者用旋覆花、赭石降逆止呕；胸闷者用薤白、全瓜蒌通阳散结。 1.2脾肾阳虚证明·张景岳指出“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病”“少年少见此证，而为中衰耗伤者多有之”，指明食管癌的高发人群为中老年患者，如《素问·上古天真论》云：“五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”齐教授认为年老肾阳虚损，不能温运脾土，一方面脾阳失运，水湿内停，日久聚之生痰，聚于食管；另一方面脾失健运，水谷不能化生血液，精血渐枯，或阴伤胃之津液枯涸，虚火上炎，食管失养，干涩枯槁。脾、肾之经络均与食管相连，脾肾功能失常均可间接影响到食管。《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”年老体弱，正气亏虚，无力抵抗邪气，是癌症发病的重要因素。再者，食管属胃所主，发病影响脾胃功能，加之手术、化疗等治疗手段伤元气、损脾胃，因此脾虚的表现更为突出。发病日久，癌毒深重，阳气损伤，而肾阳为一身阳气之根本，导致肾阳损伤进一步加重。王唏星教授认为脾虚是食管癌发病的前提，食管癌病程中始终存在脾胃虚弱[8]。卞嵩京教授提出，噎膈初起脾胃虚寒，中阳不运，饮食精微不能输布而聚集成痰，遂早、中期患者多为阳虚寒证；日积月累，病情由气入血，痰湿瘀血凝滞搏结而为有形之噎膈；久病饮食不入，格拒不下，水谷之海乏源，胃体失养，终成气血两竭之势[9]。 齐教授认为祛邪必先扶正，脾肾阳虚者多见吞咽困难，腰膝疫软，畏寒肢冷，语声低微，少气懒言，形体消瘦，舌淡苔白，脉沉迟无力。治以温肾助阳，健脾益气，齐教授临床上常用薏苡仁、白扁豆、白术健脾补脾，附子、肉桂、肉苁蓉、鹿角胶温补肾阳；乏力者用黄芪、太子参、党参健脾益气；纳差者用炒神曲、炒麦芽、炒谷芽健脾消食；尿频者用金樱子温肾固精缩尿；腹泻者用山药、白扁豆、补骨脂温脾止泻，石榴皮涩肠止泻。 1.3气滞血瘀证《景岳全书·噎膈》日：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁……盖忧思过则气结，气结则施化不行……气不行则噎膈病于上。”齐教授认为，肝失疏泄，气机郁结，导致气滞血瘀或气郁化火，以致气痰瘀相互搏结，阻隔于食管，使食管狭窄，津液耗伤，胃气不通，形成噎膈。隋·巢元方在《诸病源候论·诸肿论》中记述：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气客于经脉，使血涩不通，瘀结而成肿也。”气滞则津停，血瘀则积成。五淫六邪等造成气血生化运行障碍，气郁则血瘀，瘀血阻滞食管，而致津液停聚，痰湿乃成，疾病遂发。《医学统旨》指出“酒面炙煿，粘滑难化之物，滞于中官，损伤脾胃，渐成痞满吞酸，甚则为噎膈翻胃”，指出煎烤、质黏等难以消化的食物，会妨碍脾胃运化功能。《灵枢·师传》云：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧。寒温中适，故气将持。乃不致邪僻也。”饮食偏嗜可引起病变，所以饮食不节，恣食辛辣酸烫，都会损伤食管脉络而成血瘀，共成饮食吞咽困难之症。张代钊教授认为，噎膈的病因很多，但主要与饮食过热、情志失调有关，认为二者互为因果，相互作用，共同引起气、痰、瘀交阻于食管，导致食管梗阻、狭窄，发为噎膈[10]。谢亮辰老中医认为忧思恼怒致肝脾损伤，加之热毒内侵，里外合邪，导致气机逆乱，脉络瘀阻，日久形成噎膈[11]。 齐教授认为气滞血瘀患者多见饮食难下、食入即吐、胸膈疼痛、肌肤甲错，舌质青紫有瘀点、脉细涩。治疗上重在行气止痛，破血行瘀，齐教授临床常用郁金活血止痛，行气解郁，莪术破血行气，消积止痛；针对血虚而瘀的食管癌，还可应用当归、鸡血藤活血化瘀，生血养血；舌质青紫者运用青皮、枳壳、槟榔破积行气；食管溃疡用煅瓦楞子收湿敛疮；胸骨后疼痛用瓜蒌、延胡索理气活血止痛。 1.4津亏热结证张从正《儒门事亲》日：“三阳者，谓大肠、小肠、膀胱也。结谓热结也。”《素问·阴阳别论》日：“三阳结谓之隔。”清·吴谦《医宗金鉴》记载：“三阳热结，伤津液干枯，贲幽不通，贲门不纳为噎膈，贲门干枯则纳入水谷之道路狭溢，饮食不能下为噎塞也。”清·尤怡《金匮翼·膈噎反胃统论》指出：“夫膈噎，胃病也。始先未必燥结，久之乃有大便秘少，若羊矢之证。此因胃中津气上逆，不得下行而然，乃胃病及肠，非肠病及胃也。”齐教授认为，食管干涩贯穿食管癌的整个病程，但此病不仅病在食管，影响脾胃，随病情发展，也可影响肠道功能。《景岳全书·噎膈》记载“酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸……则燥结病于下”。指出酒色过度会耗伤阴血，血失濡润则燥邪内生，阻于食管而发为噎膈。《古今医彻》云“忧愁思虑，伤于心脾，血液不生，日渐煎熬，肝火弥炽，肾水益枯，五脏之阴既竭，六腑之阳安得独足，于是槁在上而为噎，槁在下而为膈。”综上所述，噎膈的发生与酒色过度、忧思暴怒、阴血枯涸等有关。沈舒文教授认为，噎膈日久不愈，邪毒瘀久化热，耗伤人体阴血与津血，或因放化疗，劫夺阴津，导致食管癌患者，尤其是晚期患者，癌瘤大量耗散精血，则阴更伤[12]。《中西医临床肿瘤学》将食管癌分为4种证型，其中论述了热毒伤阴型，治以清热解毒、养阴润燥，选方麦门冬汤化裁[13]。刘沈林教授同样认为食管癌的治疗应以甘凉濡润法滋养胃阴为主[14]。 齐教授认为食管癌患者多见津亏热结，临床症见：吞咽困难、口干咽燥、午后低热、形体消瘦、大便干结，舌质光红少津、脉细弦数。治以滋阴养血，润燥生津，齐教授擅用麦冬、沙参、石斛、芦根、生地黄、天花粉，既可滋阴养血润燥，又可防化痰药之燥烈而伤津耗液；咽喉肿痛者用半枝莲、山豆根化瘀散结消肿；干咳者用白前、前胡降气化痰，配紫菀、款冬花润肺止咳；便干者用火麻仁润肠通便；眠差者用益智仁、百合、远志、炒酸枣仁养心安神；双足麻木用桂枝、白芍、细辛、鸡血藤、桑枝解肌通络。 2 典型病例 张某，男，62岁。2014 -12 - 29初诊。患者于2014 - 08因“吞咽困难”就诊于山东省某医院，行胃镜示：食管距门齿约31～37 cm见环周约1/2~ 4/5溃疡性病变，底结节不平，边缘堤状。活检病理示：（食管）鳞状细胞癌。遂于2014 -08 - 20行食管癌切除术，术后病理示：食管溃疡型中一高分化鳞状细胞癌，侵犯纤维膜，上下切线未见癌。区域淋巴结状态：食管贲门周( 6/8)查见癌，其余淋巴结未见癌。术后行化疗：多西他赛注射液+顺铂注射液，化疗反应可耐受。后行放疗33次。患者现右眼视物模糊，口苦，纳差，厌油腻，进食以半流质为主，咳嗽，痰少，盗汗，眠可，二便调，全身乏力，体质量近期减轻5 kg，舌质红，苔厚腻。中医诊断：积证。证属痰湿郁阻证。治则：开郁化痰、润燥降气。药用：陈皮15 g，清半夏15 g，厚朴15 g，炒莱菔子30 g，重楼15 g，郁金15 g，莪术15 g，青礞石30 g，白术15 g，枳壳15 g，炒神曲30 g，炒麦芽30 g，全瓜蒌24 g，紫苏梗15 g。水煎取汁200 mL，分早晚2次温服。患者服药14剂后复诊，家属代述患者进食困难，胸痛，口干，眠可，二便调，乏力，体质量近期平稳。上方去全瓜蒌，加鱼腥草30 g、延胡索30 g、徐长卿24 g。随访4个月余，随证加减用药，共服药80余剂，患者纳差、咳嗽、痰少、盗汗症状减轻，眠可，二便调，体力改善，体质量近3个月来较平稳。 按：痰湿之邪郁于中焦，故患者可见纳差，厌油腻；湿困脾胃，气机升降失职，故咳嗽，痰少，舌苔多厚腻；湿郁化火，蒸熬水湿，故口干，口苦。因此辨证应为痰湿郁阻之型。药用半夏厚朴汤为底，加陈皮、白术以行气散结，健脾化痰；炒神曲、炒麦芽，一升一降，调节脾胃气机；全瓜蒌清热涤痰，宽胸散结的同时，又可润肠通便，调节便干之证；郁金助行气解郁之效；另有莪术破气中之血，是治疗消化道肿瘤之良药。以上诸药，合而用之，共奏行气解郁，健脾化痰之功。复诊，患者二便调，故去全瓜蒌；加鱼腥草消痈排脓，现代研究表明，鱼腥草黄酮提取物对癌细胞有抗增殖和诱导细胞凋亡作用，并且可能导致细胞侵袭及转移性减低[15]；延胡索既可散瘀结，又善行气以止痛；徐长卿主镇痛。 3 结 语 食管癌的治疗注重整体与病变局部相结合，早期患者以痰湿郁阻证、气滞血瘀证多见，疾病进展则多见脾肾阳虚证、津亏热结证。随着病情进展，正气损耗，加之手术、放化疗等治疗手段折损气血，正气及阴液亏损的程度日渐增加。辨证寒热虚实，气血阴阳，“有是证用是方”，但由于本病病因病机复杂，在诊治过程中应四诊合参，灵活运用，不可拘泥以上4种证型。针对兼加症状，可以根据上文证型中的加减运用，合理用药。 病期早的食管癌患者预后较好，应重视早发现、早诊断、早治疗。但由于大多数病例就诊时已处于中晚期，大大降低了治疗效果，根治性放疗后5年生存率在10%左右[16]，给患者带来巨大的生理和心理负担。临床上，齐教授不仅重视脏腑辨证论治，还衷中参西，如临床常用蛇莓、白英，二者均有清热解毒消肿的功效，而现代药理研究表明，白英、蛇莓能通过抑制癌细胞增殖、调节机体免疫功能，达到抗肿瘤的效果[17]。齐教授同样重视标本兼治，临床常用清热解毒的药物，如白花蛇舌草、蛇莓、白英、徐长卿、蚤休、仙鹤草等，同时给予扶助正气的药物，如人参、白术、薏苡仁、补骨脂、黄芪等，祛邪不忘扶正，扶正不忘祛邪。食管癌患者吞咽困难，齐教授嘱患者煎药时浓煎少喝，多次服药，平日戒烟酒，注意高蛋白饮食，避免进辛辣、烫食以及发霉食物，适当锻炼身体，增强抵抗力。 |
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