 酮症酸中毒是糖尿病的种严重急性并发症。代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体超过正常(2毫摩尔/升)时为酮血症,当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。此时除尿糖呈强阳性外,血酮常在5毫摩尔/升以上,如病情严重发生昏迷时则称为糖尿病性昏迷。在胰岛素问世前,酮症酸中毒是糖尿病主要死亡原因,死亡率高达 60%~70%,目前仍在 1%~5%, 特别是老年病人,容易脱水引起血容量不足,血压下降甚至循环衰竭等严重后果。 患者在发生糖尿病酮症酸中毒昏迷前是有先兆的,表现为疲倦、明显厌食、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著多于平时;还常出现头晕、头痛、表情淡漠、嗜睡、烦躁,呼吸加深加快;呼出的气体中带有烂苹果味。病情进一步恶化,则尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、脉搏细弱快速而且不规整、血压下降、四肢冰冷。少数病人可出现腹部剧痛,常被误诊为急腹症。诱发糖尿病酮症酸中毒的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。 急性感染 是糖尿病酮症酸中毒的重要诱因,呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见,且以冬春季发病率较高。急性感染又是糖尿病酮症酸中毒的合并症,二者互为因果,形成恶性循环。 治疗不当 如中断药物(尤其是胰岛素)治疗、药量不足及抗药性产生等,尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素剂量,常可引起糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍,尤其肝、肾功能不佳时易诱发糖尿病酮症酸中毒;也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。 饮食失控和(或)胃肠道 如饮食过量 、过甜(含糖过多)、酗酒、呕吐、腹泻等。 其他应激 严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等造成的升糖激素水平升高,交感神经系统兴奋性的增加,加之饮食失调,均易诱发酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒是可以预防的,尤其是1型糖尿病不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量,且胰岛素必须注意妥善保存(2℃~8℃),尤其是夏季高温季节以免失效。2型糖尿病病人,应防止各种诱因的发生,尤其是感染和应激反应等。不论是1型还是2型糖尿病,即使在生病期间如发热、厌食、恶心、呕吐等,也不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗。糖尿病合并轻度感染,应注意监测血糖、血酮或尿酮体;合并急性心肌梗死、急腹症手术及重度感染时,应及时给予胰岛素治疗。重度2型糖尿病用口服降血糖药物失效者,应及时换用胰岛素治疗,以防酮症酸中毒的发生。 对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者,特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人,均应警惕糖尿病酮症酸中毒存在的可能性。严重的糖尿病酮症酸中毒,会有胰腺的血液循环障碍,血淀粉酶、脂肪酶不同程度地升高,胰腺CT没有胰腺炎的表现却有急性腹痛。 另外,脱水导致肠道缺血、缺氧;酸中毒本身及酸中毒时的低钾也会引起腹痛。有的为糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒单独存在;有的为糖尿病合并尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等。对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水,用足胰岛素,以利血糖的下降和酮体的消除;中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法,必要时纠正水、电解质及酸碱平衡,不仅有利于酮症酸中毒的治疗及缓解,且可预防酮症酸中毒复发。 潘军 / 文 陈海 / 图 |
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