|
教授认真做学问 阿联认真做笔记 这里是阿联携手创伤网络学院推出的 《阿联笔记》 ——分享骨科学习的喜悦—— 上期回顾： 昨天唐佩福教授通过三个失败的DHS病例告诉我们： 1°股骨近端，也就是粗隆间的骨折， 它这种近端的绝对稳定，对于翻修来讲是非常重要的。 2°我们过去经常用的DHS，它是不是还存在一些缺陷？
今日正文： 我们过去经常用的DHS， 它是不是还存在一些缺陷？ 或者在原理上DHS是不是还有一些问题在这里边。 这就是我们提出的问题。 实际上我们回顾这个DHS，所发挥作用这个原理。 我们会发现，它要起到作用有 几个前提： 1° 内侧一定要获得支撑； 2° 外侧壁一定要完整； 如果外侧壁不完整，我们看这个动画： 它在髓内钉压力作用下，它有向外的滑动。 如果这个滑动，外侧壁要不存在的时候， 它就骨位滑动。 固位滑动呢，就会导致失败。 这就是我们60年代出现的这种DHS存在的缺陷。 这也是为什么我们2009年AAOS有一个指南， 说粗隆间骨折，这种髓外固定， 也就是这种DHS的固定， 只适合于稳定骨折。 当一个不稳定骨折，特别是反粗隆骨折的时候， 我们是禁止应用这种内固定的。 就是因为，它的外侧壁不完整， 它就不能对抗这个滑动加压。 就会产生固位滑动。 就会导致失败。 同时这个内固定也告诉我们： 内侧的支撑非常重要！ 内侧如果不获得支撑， 那么这个失败的几率就非常非常高了。 所以，我们通过各种间接的手段， 特别是复位质量，来获得内侧的支撑。 那么手术的时候，对于内侧， 你减少它的剥离和医源性损伤， 是可能获得愈合的一个非常重要的条件。 那同时我们看，如果内侧不能获得支撑， 一般情况下，小粗隆有一个骨块， 假如复位不好，它不能获得一个支撑。 这个时候，整个股骨近端， 头与颈与干之间就产生了一个吊臂一样的改变。 它这个悬臂改变，这种悬臂改变， 我们知道这种内植物 它都有一个疲劳记忆， 那多次反复疲劳，就会导致断板。 那这就是，内固定失败的一个非常重要的因素。 那么我们再看另一个病例： 就是这种反粗隆骨折，如果放上DHS固定的时候， 在逆粗隆骨折的骨折端，在钢板之间， 一个是压力作用， 一个是内收肌的这个牵拉。 远端的骨块就会在骨折端造成一个非常大的剪（切）力。 这个大的剪力在长期疲劳作用下， 就会导致这种钢板的断裂。 这就是为什么我们DHS不用粗隆下骨折。 但相反， 如果我们采取一个DCS，或者说髁钢板， 这个时候，我们的入钉点是高位入钉。 那么，它就会控制这个骨块的过度向外滑移， 因此就能获得一个很好的固定。 所以呢， 我们在指南上说的很清楚： 这种反粗隆骨折是不适合于 或者说禁止用于逆粗隆骨折。 相反，我们这样一个骨折更应该去做髓内固定， 或者用DCS来进行固定。 那么再看这个病例： 在做完手术以后， 我们看早期的复位效果还是可以的。 因为我们看到内侧的皮质 ，获得一个很好的延续。 当然我们看术后三天照X线（a图）的时候， 这个髓内钉已经有一个向外的滑动了。 但是等到一个月以后，也就是b图右边这张图， 它就有一个很大的滑动。 这个病例的切割，最后失败了。 它是一个过度滑动导致这个失败。 那么我们在手术的时候， 可能是对大粗隆外侧壁， 也就是股骨近端的外侧壁， 有一个医源性的损伤， 导致了它这种阻挡作用失去了，所以导致一个滑动。 那么外侧壁一旦破坏了， 会带来一个什么样的结果呢？ 我们做一个图示： 这个图示就是很常见的粗隆间骨折的模式图。 左边这张是一个外侧壁完整的情况。 当外侧壁完整的情况下，臀中小肌只在大粗隆的顶点， 那在它的这样一个牵拉作用下的话， 它原位是没有一个位置的改动， 所以外侧壁是完整的。 那么这时候，我们对股骨头加压， 是在骨折端形成一个加压作用。 可是，当我们的外侧壁一旦破坏了， （也就是右面这张图）， 在臀中肌和臀小肌的牵拉作用下， 这个大粗隆骨块就会向上的一个移位。 它向上移位以后， 这个时候股骨头再受到压力的时候， 它就会导致一个内翻的畸形。 这个头颈就会嵌到这个骨折的端。 这就是为什么外侧壁不完整的时候 会产生许多内翻的畸形。 这个内翻的畸形， 实际上最重要的因素就是外侧壁没有阻导所造成的。 所以，这就给我们另一个启示，外侧壁非常重要。 外侧壁完整与不完整， 是我们判断粗隆间骨折稳定与不稳定， 非常重要的一个因素。 这又是一个病例， 这个病例我们看到：我们做了一个DHS固定， 但是这个DHS固定它术前的片子， 或者说刚做完手术这张片子， 大粗隆所附着的臀中小肌它延展的位置， 没有太大变化。 但是等到我们六周以后， 再复查的时候，臀中小肌牵扯的大粗隆这个骨块， 有一个向上的移位，就产生了一个退钉和内翻的畸形。 所以， 医源性所造成的股骨近端外侧壁的这样一个损伤 和它的一个破坏， 是目前被我们领域内比较关注的一个问题。 因此，这也是为什么我们DHS用的越来越少， 而髓内钉用的越来越多的一个因素。 过去我们常听到讨论， 说髓内固定和髓外，到底哪个更优秀? 实际上来讲， 这取决于外科手术医生他的技术。 那么所有这些内固定其实都是他获得稳定的一个手段。 但是我们相比较而言， 可能是髓内钉更容易获得一个稳定。 这个病例给我了们很重要的提示： 他这个外侧壁本来是完整的， 但是当我们做完手术以后， 股骨的近端（头颈）有一个向外移动的趋势。 它向外在滑动。 但是当它在滑动的过程中， 我们看到外侧壁是一个半弧形， 也就是一个腰线型，这样一个改变。 可是最后这个骨折愈合的非常好。 什么原因呢？ 原因是在它滑动的过程中，尽管是外侧壁已经破坏了， 但是内侧，我们看到这个合页系统。 也就是说，近端的骨块与远端的骨块， 在滑动的过程中，它获得了一个支撑。 由于它获得了一个支撑，获得了一个支点。
因此获得了，内侧的一个稳定。 正是因为这样一个稳定， 所以才导致后边的一个愈合。 因此我们说，无论你是外侧壁，还是内侧壁， 它内侧的支撑，是非常非常重要的。
那么带着这些问题，我们再回来看 髓内钉与DHS相比，到底有什么优势呢？ （什么优势呢？且听下回分解。） 阿联提示：今天的视频版末尾有彩蛋哦！ 观 赏 视 频 请 移 步 创 伤 网 络 学 院 |
|
|
来自： lygs999 > 《8分钟创伤唐佩福》
