宁永忠：病毒性脓毒症

tyg0705 2017-08-01

展开全文

邂逅一篇文章，写viral sepsis（VS）——病毒性脓毒症。当时笔者稍感差异，因为没有关注过VS。不过缓过神来细思，脓毒症不必然是细菌、真菌感染，病毒、寄生虫是题中应有之义——所以不应该奇怪呀。^_^ 因为对此不太熟悉，这里学习一下。PS：VS是沙宣（Vidal Sassoon）缩写哦！

PPID8中，viral sepsis在正文出现了2次，是肠道病毒导致新生儿脓毒症；virus sepsis在正文未出现。

MCM11中，viral sepsis在正文出现了1次，是Parvovirus 4导致免疫低下患者VS（p243）；virussepsis没有出现。

按：这说明，这不是高频词组；甚至是低频词组。

SSC3（2012）和SSC4（2016）都提到了病毒性感染。

SSC3中D.抗生素治疗有3条涉及：

2. 推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物，并保证充分的组织渗透浓度（1B）。
7. 建议抗微生物治疗疗程一般为7-10天。对临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染，或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可适当延长疗程（2C）。
8. 建议对病毒性的严重脓毒症或脓毒性休克患者尽早开始抗病毒治疗（2C）。

SSC4中D.抗微生物药物治疗有2条涉及：

2. 我们推荐：对表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，经验性使用一种或者几种广谱抗微生物药物进行治疗，以覆盖所有可能的病原（包括细菌、潜在的真菌或者病毒）（SM）。
11. 我们建议：下列情况时长疗程是正确的，包括：临床反应缓慢，感染灶没有引流，金黄色葡萄球菌菌血症，一些真菌和病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少（WL）。
第11条的解释中，提到病毒感染例如疱疹病毒、巨细胞病毒感染。

由此可知，病毒性脓毒症VS已经进入了指南的视野。SSC3和SSC4大同小异，说明证据积累的慢。

英国医学杂志有一篇文章（BMJ2016;353:i1585）提到，儿科脓毒症领域有一个时点流行率的研究名为SPROUT（Am J RespirCrit Care Med 2015;191:1147-57.）。26个国家，128个医学中心，2015年发布。纳入569例严重脓毒症，在儿科ICU患者的流行率是8.2%。感染部位包括肺部40%、血流19%、腹腔8%、中枢4%、生殖泌尿道4%。最严重患者的病原学比例是革兰阴性细菌28%、革兰阳性细菌27%、真菌13%（12%是念珠菌）、病毒21%。75%需要机械通气、45%使用了糖皮质激素。住院病死率是25%，比之前估计的高（PediatrCrit Care Med 2013;13:686-93.），类似近期成人数据（JAMA2014;311:1308-16.）。按：21%这个比例，非常值得我们关注！

Pubmed中用(Viral or virus) and (sepsis or septic)检索，题目中98条；题目摘要共2396条。单纯“viral sepsis”在题目或题目摘要中出现19条。看来论文也不少！

流感病毒（Cell. 2016 Sep 8;166(6):1512-1525.e12.）
Chikungunya virus：有文章（Emerg Infect Dis. 2016 May;22(5):891-4.）报道450例感染患者，其中110是非孕妇成人，42例是严重感染，25例严重脓毒症/脓毒症休克，12例死亡。
Influenza A (H1N1)pdm09 virus（Viral Immunol. 2015 Jun;28(5):248-54.）
Myxomavirus（Antimicrob Agents Chemother. 2013 Sep;57(9):4114-27.）
肠道病毒：科萨奇病毒B3导致新生儿心肌炎的澳大利亚病例报道（J Paediatr Child Health. 2013 Sep;49(9):E451-4.），提到严重疾病可以导致VS。美国病例报道（ASAIOJ. 2008 Sep-Oct;54(5):554-5.）新生儿VS、心肌病。
human parechovirus subtype 3(HPeV-3)：美国1例病例报道（J Clin Virol. 2011 May;51(1):73-4.）：新生儿期后，HPeV-3导致VS，心肺衰竭、肝炎、坏死性小肠结肠炎。
Enteroviruses (EVs)和Human parechoviruses (HPeVs)：荷兰文章（Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):358-63.）对3年内5岁内儿童脑脊液761份进行PCR扩增。HPeV4.6%，随年度变化而波动。EV14%，没有年度变化。HPeV阳性者表现为脓毒症样（sepsislike）疾病、脑膜炎。作者认为HPeV是5岁内儿童VS和脑膜炎第二大病原。作者强调，扩增EV的PCR引物不会扩增出HPeV，应该用HPeV特异性PCR引物。
单纯疱疹病毒：德国病例报道（J Crohns Colitis. 2015 Dec;9(12):1169-73.），克罗恩病患者VS。
单纯疱疹病毒：德国综述（Clin Transplant. 2009 Dec;23 Suppl 21:37-41.）讨论VS和肝衰竭。
单纯疱疹病毒：意大利病例报道（Minerva Pediatr. 1992 Oct;44(10):459-67.）。
美国文章（J Pediatr Surg. 2001 Mar;36(3):487-92.）报道1989-1998共10年202例ECMO患者1245例血培养。院内血流感染共7例(3.4%)。在ECMO前患者诊断包括：GBS脓毒症2、单纯疱疹病毒VS1、先天性膈疝1、持续性肺高压1、先天性心脏病1。7例血流感染的病原包括表皮5、金葡1、大肠埃希菌1。ECMO时获得性院内血流感染的主要相关因素是旁路时间（391 vs 141hr, P=0.002）。结论是超过10天则风险大大增加。作者建议超过10天则监测性血培养。
中国台湾儿科心肺衰竭22例，其中2例是VS导致，ECMO效果良好（Biomed J. 2013 Jan-Feb;36(1):28-34.）。
美国HLA错配肾移植+造血干细胞移植8例，1例在移植后1个月出现VS、肾动脉栓塞（Sci Transl Med. 2012 Mar 7;4(124):124ra28.）。
美国病例报道（J Perinatol. 2003 Jul-Aug;23(5):384-6.）：钴胺素（cobalamin、vitamin B12）先天性代谢异常，表现为生后第一个月内细菌性脓毒症、VS。
德国文章（Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):1828-32.）研究成人细菌性和无菌性脑膜炎时降钙素原的意义。提到即使是VS降钙素原也不升高。
美国病例报道（J Pediatr Surg. 1999 Feb;34(2):286-90.）：婴儿持续性乳糜胸，用胸腹分流术。7例中2例死亡，1例死于VS，1例死于肺功能恶化。
美国文章（Perfusion. 1997 Mar;12(1):3-8.）研究脓毒症时ECMO使用。107个确诊脓毒症患者，分存活组和死亡组。ECMO前持续性代谢性酸中毒(p< 0.008)、低血压需要2种以上影响收缩力的药物才能维持血压(p=""><>