【每日一诵】伤寒论第233条

咸佛墨医 2017-08-02

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第233条

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。

大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

津液内竭，肠胃干燥，大便因硬，此非结热，故不可攻，宜以药外治而导引之。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

此承上条详其义、以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津液内竭，虽大便而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥；或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。

【集注】

张璐曰：凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而不可攻者，并宜导法。

程应旄曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而，故自欲大便，但苦不能出耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，故不但大便通，而小便亦从内转矣。

清·柯琴《伤寒来苏集》

本自汗，更发汗，则上焦之液已外竭；小便自利，则下焦之液又内竭。胃中津液两竭，大便之硬可知。虽硬而小便自利，是内实而非内热矣。盖阳明之实，不患在燥而患在热。此内既无热，只须外润其燥耳。连用三自字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治。更当探苦欲之病情，于欲大便时，因其势而利导之，不欲便者，宜静以俟之矣。此何以故？盖胃家实，固是病根，亦是其人命根，禁攻其实者，先虑其虚耳。

清·黄元御《伤寒悬解》

本自汗出，若又发其汗，或小便自利者，此为津液内竭，非胃热土燥可比，大便虽硬，不可攻之，当须自欲大便，结而不下，宜蜜煎导而通之，若土瓜根土瓜根汁，入少水，筒吹人肛门，大便立通．及与大猪胆汁，皆可为导也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

自汗出，则不由潮热而出可知。或发汗及小便自利者，藏府固无实热也。夫内有实热而大便燥结者，宜承气以攻之，此固无可疑者。此证则为津液内竭，大便虽硬，不可遽投承气，惟仲师但有此说，所以不可攻之理，未有明言。盖肠壁间淋巴微管，含有消化食物之乳糜，原所以排泄废料，承气入肠，芒硝咸寒善走，能借淋巴微管中乳糜，及将出未出之废料水液，润燥屎而驱之外出。今肠内津液既竭，虽有芒硝之力，而肠中无可借助，故虽攻而不能动，必待其乳糜渐复，自欲大便，然后用法以导之。

门人张永年述其戚陈姓一证，四明医家周某用猪胆汁导法奏效，可备参研。略谓陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翊日，病者腹满，困顿日甚，延至半月，大便不行，始而用蜜导不行，用灌肠法，又不行，复用一切通大便之西药，终不行。于告陈曰：「同乡周某良医也。」陈喜，使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无他病，病独在肠，乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝，不踰时大便出。凡三寸许，掷于地有声，击以石，不稍损，乃浸以清水，半日许，盂水皆赤，乃知向日所吐之血，本为瘀血。因西医用针止住，反下结大肠而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥矢二枚，皆三寸许，病乃告痊。予于此悟密煎导法，惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得，惟猪胆汁随地随时皆有。近世医家，弃良方而不用，为可惜也（猪胆并肠液，西医通称消化液，盖胆汁最苦，能泄而降，人固如此，猪亦宜然，况猪之所食至为秽浊，则猪之胆汁，疏泄秽浊之力必巨，故借之以助排泄粪秽，最为合用，而况胆汁含有硷性，硷与醋化合最易发酵，肠中燥屎遇之，亦以收缩胀力而易为活动也）。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条介绍阳明病的外导之法。

阳明未成燥实，只可以用外导，不可以用内攻之法。

阳明病的自汗出，这是它的规律，如果发汗，津液更受伤了。津液受伤，而小便自利者，就是小便也不能调节了。发汗后伤津液，应当小便少。若是小便少者，津液还能调节肠胃之燥。现在，津液不能调节，此为津液内竭，小便也利，又出汗了，所以肠胃的津液就竭乏了。竭者乏也，就是缺乏了。津液竭乏，大便就硬了，虽硬不可攻之，大便硬是由于津液的竭乏，而不是燥热导致的，不同于阳明病的燥热的内结，所以不能用承气汤攻下。

只是津液内竭的大便硬，没有腹满疼痛、拒按这些症状，也没有潮热、谵语的症状，它和承气汤证还不一样。承气汤证是有转矢气，大便下不来，没有便意。但是这个有便意，当须自欲大便，有便意，肠子里大便硬了，津液内竭，要用导法。

在什么时候用？这包括两个方面，一方面在他当须自欲大便的时候，大便燥结的程度还不很厉害，还有排便的要求；另一方面，又不能把大便解出来。医生用导法，也就是恰好在这时候用。为什么？就是因势利导，他想要大便又出不来，给他帮助一下子，用外导之法，大便就下来了。

宜蜜煎导而通之。蜜煎导，是润肠止燥之外导。若土瓜根，或者用土瓜根，土瓜根是宣气通燥的一种外导之法。与大猪胆汁，要用一个大的猪胆汁。猪胆汁的导法叫清热润燥的导法。皆可为导，就是皆可用作导便的方法。这一条的病位在直肠，肛门上面的那么一块。这个地方燥结了，他有排大便的要求，但是排泄不出来。由于津液缺乏、肠中干燥所造成的，不要用承气汤，要用外导的导便的方法。因为它就那么一块，在直肠，里边没有多少燥热。不要小看导便的方法，这也是解决阳明病的一个方面。

中医在后汉时期就有了导便之法了，是医学上的一个突破。根据中外医学史来验证、来考察，就是中国的导便之法，先于世界各国500年。而且，使用的方法丰富多彩。宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁。告诉我们要有选择性。肠子要是燥的，就用蜜煎导，蜜又是滋润又滑利。如果肠子燥又见有热，用猪胆汁。用大的猪苦胆灌肠，猪胆汁不但能够润燥还能清肠中之热。有的医学家们又提出来了，冬天可以用蜜煎导，夏天可以用猪胆汁。如果六腑之气不利，大肠燥，腑气还不利，气血还不利，小肚子还有些胀满，这时候可以用土瓜根。土瓜根能够宣气润燥。

现在需要讲一讲怎么样用导法。现在有灌肠，肥皂条，人家都有了，这个老掉牙的东西还讲什么。这个东西还是要讲一讲，因为它早于世界，还得看看。蜜煎导，蜜煎就是煎蜜，把蜂蜜放到勺里，放火上煎，就是煎蜜。为什么要煎蜜？因为蜜里带有水分，煎一煎可以把水分给蒸发出去，黏度增大，最后就比较稠厚了。拿出来稍微冷却，见凉就变硬。两个手，抹上一点儿油，把蜜搓成个头锐、后面稍微粗的长条，这个地方有个凹陷。一共搓三枚，给肛门里送进去一个。一个不行，然后送进去第二个，第三个。这三个送完以后，护理人员或患者自己用一块干净的布把手包上，然后用大拇指在肛门里捂住，捂住以后要忍耐一会儿。不捂住不行，蜜见了凉就硬了，到肛门里见热就化了。大便硬是因为缺乏津液，蜜一融化，肠子里得到润滑，大便就下来了。下的时候不要马上松手，还要用手堵着。书上是这样记录的，有旁流了、堵不住了，然后再放手，一下子大便就下来了。不要松手太早，还没等下来，一松手，蜜就下来了，这会影响导便的效果。

猪胆汁怎么导？用一个大新鲜的猪苦胆，把它切开口，然后用一个干净的小的竹管，就插在开口里，接插好后一头用油，现在有凡士林了，抹点儿凡士林就可以。然后把小竹管插入肛门里，要稍微深一点儿，外头，就像大粪球，用手捏着，一点儿一点儿把猪胆汁就打进去。等猪胆汁进肠子里，一会儿大便就可以泻下来，这是第二个法子。

土瓜根这个方子缺了。根据晋朝抱朴子葛洪《肘后方》，土瓜根的外导治导便不通法，土瓜根捣成汁，然后把它用竹筒往里倾斜着灌入肛门，这是外导的三法。猪胆汁不太方便找，一般用蜜煎导的机会多一点儿。阳明病有下法，下法里有导法，将来以后还要讲脾约丸，脾约丸是一种治疗习惯性便秘的丸药。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

它说阳明病本来它是自汗出的，那么若再发其汗，造成这个津液亡失太多了，同时小便又自利，这样子造成这个大便干。此为津液内竭，虽硬不可攻之，这个是由于津液丧失太多了，这种大便硬不像阳明病那种由于热邪造成的，言外之意，就是不要吃承气汤类的药，那大承气汤更不能用了。

当须自欲大便，那么这个呢就等它自己大便下来，如果要想办法治，可以用蜜煎导而通之，蜜煎导这是个法治，或者用土瓜根，或者用大猪胆汁，全可以导此大便出来，后头这几个法子就是近乎现在的灌肠，跟西医灌肠的治法是一样的。

那么这一条根据我们前头讲过，你看前头有那么一节，你们回头看看203条「阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还如胃中，故知不久必大便硬也」，这一节就承这个203条说的话。

203那节说了本来是自汗出的，阳明病它是自汗出的，那么里头热，你再重发其汗，就更伤津液。不过那个不是小便自利，它说小便当时日三、四行，现在小便少了，日再行，表示这个津液逐渐恢复，所以这个津液应该还要还入胃中的，那个大便它就出来了。

那么这一节呢它不是，开始意思是一样的，也是本自汗出而又发其汗，可是这个小便反而自利，它小便不是一点点的减少，所以它津液不能自还，这个说的就是203条的另一半。那么如果小便要是自利怎么办呢？这也就是小便自利，而使津液内竭，造成这个大便硬，这也不能攻啊。它这就是这样的，那怎么治疗呢？想法让患者自欲大便，就是用灌肠引导的办法。

那么底下这几个法子呢，你看一看，先说这个蜜煎导就是食蜜，它是用七合，那么这一味药于铜器内微火煎，当须凝如饴状，就是软软乎乎的，欲可丸，我们观察呀可以做成丸的时候就可以了。并手捻做挺，就是做一个挺，就是膏状的，令这个头啊锐，头比较尖，大如指，就像人的手指头这样子，大概像大拇指这样了。二寸许，长二寸许，这个二寸许古书的寸没有现在的寸大。当热时急作，当那个蜜热的时候赶紧作，一凉它就要硬了，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之，要大便的时候你不要拿手捂着了，底下说「疑非仲景方」是不对的，这个根本就是它这个书里的，「已试甚良，疑非仲景方」，这几句在成无己那本是没有，《玉函》经里面也没有，是后人搞得，这个不要这几个字，那么已试甚良，这个经过试验很好。

还一个法子，用这个大猪胆汁，这个更好，这个我也试验过，猪胆汁一枚，就是这个猪胆，整个猪胆一个，把那个汁啊，泻出去一部分，泻汁，和醋少许，以灌谷道内，把那个汁倒出来搁在碗里头，那意思是这样子，加上少许醋，然后往谷道里灌。这个灌，古人有这么个法子，就用那个猪胆，原来那个猪胆，用猪胆那个汁啊，稍倒出点，再灌入点醋，在里头把它搅和好就行，那古人用竹子，就是毛笔那个笔管就行，插到猪胆里头把它弄结实，把那个头抹点那个油啊、或者蜡啊，纳入肛门，以便那个猪胆就能灌进去，这也是个法子。如一食顷当大便，就是灌上猪胆一小时就要大便，这个还是有好处，这个猪胆灌肠啊比我们现在那个肥皂灌肠好点。

另外一个呢它说是一个土瓜根，这个土瓜根就是土瓜那个根啊，你把它削了，它那个东西也有粘滑性质，然后把它蘸上蜜，把它纳入谷道，也是一个样，跟那个蜜煎导差不多。

这个就是说那个大便硬啊，也要看情形，不是大便硬就要吃大承气汤，不是，它没有大实、大满、大痛、潮热，它不是由这种情况造成的，所以这个辨证啊不光看症候，还要看当时的这个病情，是怎么造成这个大便硬的，这也挺重要的，这种人如果用泻下是绝对要虚的。

子恒试注

阳明病，原本就有自汗出一症，甚至濈然汗出。如果治疗阳明病误用发汗之法，则汗出过多容易伤及阴液，此时小便减少，说明津液尚有还于胃中的可能（互参第203条），但如果小便是通利的，时间久了津液必然枯竭，无水行舟，则大便必然硬而难下，虽然硬但不能使用攻下之法，因为攻下之法也会伤及阴液，大便更难排出。这种情况应当等病人自己想要排便时，选择蜜煎外用的方法润肠通便。或者选择土瓜根或者大猪胆汁也可以润肠导便。

【条文互参】

第203条：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

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版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要

第211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。

第212条：伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服。

第214条：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

第216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。