患者男,44岁,因'吸入烟雾后呼吸困难20 d'于2013年11月8日入院。患者2013年10月13日因烘箱自燃,持续吸入黑色浓烟(主要成分为不饱和聚酯、环氧树脂、苯乙烯及甲苯)约1 h,之后逐渐出现胸闷、呼吸困难。2013年11月7日查胸部CT示双肺弥漫性病变,考虑吸入性肺炎伴肺损伤(图1)。既往体健,否认高血压、糖尿病病史,否认饮酒史,否认食物和药物过敏史。吸烟20余年,吸烟指数400年支,从事金属烤漆工作近30年,2011年曾发生类似烘箱自燃事故。体格检查:体温36.2 ℃,脉率70次/min,呼吸频率24次/min,血压130/81 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。浅表淋巴结未触及肿大,呼吸稍促,双肺呼吸音清,心脏、腹部未见异常。初步诊断:吸入性肺损伤,肺部感染。
图1 2013年11月7日胸部CT示双肺弥漫性病变,考虑吸入性肺炎伴肺损伤
图2~4 2013年11月15日胸部CT示双肺弥漫性炎性病变伴间质性炎症,考虑吸入性肺炎,与2013年11月7日相仿,左下叶背段近胸膜约1.5 cm×1.5 cm结节伴空洞样改变(甲泼尼龙+抗生素治疗7 d后)
图5~8 右下叶处行支气管镜检查,HE染色提示为低分化腺癌(图5 低倍放大),免疫组织化学检测示Napsin A(+,图6),TTF-1(+++,图7),KI 67(60%+,图8)
图9 2013年12月20日厄洛替尼(150 mg/d)靶向治疗1个月后复查胸部CT示病灶明显减少
图10,11 2014年7月14日胸部CT示双肺散在粟粒影,左肺下叶多囊样薄壁空洞,较前明显吸收
图12 2015年6月1日胸部CT示双肺微小结节较前大部缩小
辅助检查:血常规示白细胞16.0×109/L,中性粒细胞0.84。动脉血气(不吸氧):pH值为7.44,PaO2为72.0 mmHg,PaCO2为35.0 mmHg。肿瘤标志物:细胞角蛋白19片段为7.2 μg/L,神经元特异烯醇化酶为18.0 μg/L,余正常。肝肾功能、电解质和风湿性疾病相关指标阴性。T-spot、隐球菌荚膜抗原定性检测、痰培养、痰找结核杆菌阴性。血清支原体、衣原体和军团菌抗体均阴性。肺功能提示重度限制性通气功能障碍,弥散功能重度减退。患者入院后因存在低氧血症及呼吸困难,未行支气管镜检查,给予甲泼尼龙40 mg 2次/d及抗感染经验性治疗7 d,患者胸闷、气促症状未见明显改善。2013年11月15日复查胸部CT示双肺弥漫性炎性病变伴间质性炎症,与前相仿(图2)并见左下叶背段近胸膜约1.5 cm×1.5 cm结节伴空洞样改变(图3,图4)。2013年11月18日行支气管镜检查,于右下叶弥漫病变处活检,病理诊断为低分化腺癌(图5,图6,图7,图8)。免疫组织化学检测:Napsin A(+) ,TTF-1(+++) ,KI 67(60%+)。EGFR基因检测示19外显子突变。2013年11月22日PET/CT示:(1)双肺弥漫性分布糖代谢异常增高的磨玻璃影,考虑双肺弥漫性炎症伴间质性炎;(2)左肺下叶糖代谢增高的空洞,边缘分叶状,内壁不光滑(SUV值为7.5),考虑恶性肿瘤可能性大。
最终诊断:弥漫型肺腺癌[cT4N0M1a(对侧肺)Ⅳ,EGFR 19突变,PS评分0分]。给予盐酸厄洛替尼片150 mg/d治疗,1个月后复查胸部CT示病灶明显减少(图9)。治疗期间出现脸面部较多皮疹,给予对症处理。盐酸厄洛替尼片治疗6个月后复查胸部CT示双肺散在粟粒影,左肺下叶多囊样薄壁空洞,较前明显吸收(图10,图11)。目前该例患者仍在随访中,肺内小结节曾有增多,考虑盐酸厄洛替尼片靶向治疗逐渐耐药,病情进展,加用培美曲塞二钠+卡铂+贝伐珠单抗注射液化疗6周期,并序贯盐酸厄洛替尼片口服治疗,肺内小结节较前基本消失(图12)。现仍用盐酸厄洛替尼片及贝伐珠单抗维持治疗中,并加用免疫治疗,病情稳定,疗效评估为CR(完全缓解),PS评分为0分。