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问 张正华（复旦大学华山医院静安分院） “对质子治疗不是很了解，想问问PBT特点就是高效低损伤，那胸部，纵隔的放疗用门控意义还大吗？” 质子治疗疗要体现其高效低毒，对于定位的准确度、运动的控制情况要求非常高，事实上，远高于光子对门控的要求。因此，对于质子治疗而言，门控的意义不是不再重要，而是更加重要。  问 陈剑（上海市质子重离子医院） “质子治疗时，在肿瘤位置或者大小导致需要重新制定放射治疗计划的过程中，患者照射会暂停吗？” 质子治疗是“高精尖”的放射治疗，越“高精尖”的技术，就越需要严格的质量控制，对靶区的精准度要求也越高。因此，在实施治疗过程中，如果肿瘤的位置或大小出现改变，应该对患者重新定位并制定新治疗计划。但在这一过程中，不需要中断现行治疗。正确的做法是在现行治疗时同期制定更新计划，待新计划制定完成后，进行替代。在我们临床中，需要更新方案的患者约占20%～30%，这里需要强调的是，在更新方案过程中，患者的治疗应该是延续的，不能中断。 问 彬源 “质子重离子放疗对晚期非细胞肺腺癌（尤其是IV期）有什么治疗意义？ ” 金色拱门 “质子放疗对于肺癌转骨（胸椎腰椎肩胛骨多处）治疗骨转移疗效如何?” 这两个问题可以合起来回答。在中国临床诊断为IV期的肺癌患者比例较大，这可能与前期筛查有所滞后有关。质子和重离子治疗主要是局部治疗，通过大剂量放疗来加大治疗效应，降低治疗的副作用，保护正常组织。对于临床肿瘤已发生转移的患者，尤其是对于已发生弥散性转移的患者，质子治疗作为局部治疗的治疗效应很低，只能作为姑息性治疗手段应用，再考虑质子治疗的费用，治疗效价比低，因此，在美国对于IV期患者不提倡临床采用质子治疗。 问 ivylee “请问质子放射骨肿瘤后会否形成永久的骨髓抑制？失代偿？据说骨髓造血干细胞2gy后受损，再次2gy 后就会失代偿。” 白雪 “请问张教授，MD Anderson 在做肺癌常规分割放疗时，肺耐受剂量除了V5和V20以外，还考虑那些因素来预防放射性肺损伤，您认为亚洲人群和欧美人群肺耐受剂量是否存在差异？” 这两个问题也可以合并回答。放射治疗对骨髓会产生抑制作用（尤其是射线直接照射的部分），因此我们在对患者实施骨骼的大面积照射时，必须警惕照射相关的骨髓抑制。尽管如此，常规剂量的照射只会产生暂时性抑制，而非照射其他部位会产生代偿性的骨髓造血，只要照射范围不要过大，不太可能产生永久性的损害。 在测量肺耐受量时，除了V5和V20，我们常用的还有肺平均剂量这个指标，一般不能超过20 Gy。 针对质子治疗耐受性方面亚裔是否存在人种差异这个问题，我们目前还没有确切的研究数据，但在临床实践中，我们收治的白人约占30%～40%，非裔美国人约占20%～30%，西班牙裔美国人约占20%～30%，亚裔患者可能占约10%。在我20多年的临床工作中，并未发现亚裔患者与其他人种患者相比，质子治疗的耐受性更差，这可能与我们方案的制定相关。我们的每个方案都是根据患者个体的体重和解剖学特点来制定的具体方案。有趣的是，部分从国内到美国就医的患者肺功能稍差，这可能与抽烟或是环境相关，但总体上看，由于质子治疗个体化方案的制定，在耐受性上，我们没有观察到与其他人种的明显差别。 问 祈祷 “请问张教授，目前有关质子双散射模式和笔形束扫描模式与光子治疗肺癌的临床疗效最新对比研究结果吗？” 关于质子双散射模式和笔形束扫描模式（调强放疗）疗效的对比，我的几项已发表的研究均发现，质子调强放疗的放射适形性更好，这也导致放射相关的副作用更小，也更可能在治疗中针对治疗靶点给予更高剂量获得更好的疗效。最近我们在癌症放疗协会的官方杂志Practical Radiation Oncology上，即将发表一项研究的结果，研究中我们评估了质子调强放疗在治疗后复发肺癌患者中的疗效及安全性，目前的结果提示，与光子放疗相比，质子调强放疗更安全也更有效。未来，还需要其他更多试验来进一步证实这一结果。 值得注意的是，质子调强放疗作为一个“高精尖”的技术，对技术的要求也更高的多，需要更加精准的运动控制和影像介导。因此，质子治疗的开展对设施、机器、保养等有很高的要求，最为重要的，还是强大的医生团队和专业的物理团队的支持。只有这样，才能真正体现其治疗价值。 问 Mai “您7月20日刚刚在JAMA Oncol发表了一项质子治疗的研究。研究中通过质子放疗 标准化疗，随访患者的中位OS为26.5个月，那单用标准化疗的患者一般中位OS为多长？质子放疗是否实现了显著提高？这一提高用目前倡导的治疗效价比来看，是否是符合治疗效价比的？” 对于III期肺癌患者，既往有多项研究证实，放疗联合化疗能够使患者的生存获益最大化。如果单用化疗，中位OS可能只有1年左右。可以看出，26.5个月与1年左右相比，是有明显改善的。另外，除了OS以外，无疾病复发也是一个极为重要的评估指标。在这项研究中，5年后30%的患者无复发，这意味着，这30%的患者达到了治愈的效果。这对于III期肺癌患者而言，是非常难得的。结合治疗后的这些获益，再加上美国质子治疗是覆盖在医疗保险范围之内，因此我认为治疗的效价比很好。 注：张教授7月20日发表于在JAMA Oncol的研究详情请查阅延伸阅读1~~ 问 陈剑（上海市质子重离子医院） “针对您近期刚刚发表在JAMA Oncol上的文章，左肺和右下肺的患者总生存率低，文中考虑心脏受量高导致的，但是文献所报告的心脏总体反应并不高，4～5级反应为零，是否分析过这些患者心脏反应与死亡的关系？ ” 心脏受量与生存期关系，非常重要也非常有趣。我们在临床中发现，一部分患者并无疾病复发，但治疗后的生存结果却并不好，在进一步探索后发现，心脏受量在其中发挥着非常重要的作用。因此，心脏受量与生存之间的关系，近5年来越来越受重视。但在研究中，要明确心脏受量的毒性是很困难的，主要的原因包括：①大部分肺癌患者年龄较大，根据之前的统计数据，美国肺癌患者的平均年龄约71岁，不少患者本身就具有心脏疾病，要完全区分开原有心脏疾病和放疗后心脏受量影响，并不容易；② 心脏的反应常常是延迟性体现的，部分患者会在数年后甚至更长时间才表现出来，这也造成了一定的困难。如果能有足够大的患者样本及足够长的随访观察时间，心脏受量情况是能够明确的。但我们这项研究，受限于入组患者的数目（64）例，难以完成详细、精确的心脏受量与生存关系分析。 问 Kezhong Chen “往往放疗科医生牵头的研究，放疗的效果就优于手术。而外科医生牵头的研究，手术就优于放疗。因此，在更多的RCT研究数据揭晓之前，在疗效方面，放疗和手术对于早期肺癌的结果还无法给予定论。 在疾病的诊断和治疗中，病理发挥着至关重要的作用。在美国，即便只进行放射治疗，患者基本都需要通过细针穿刺进行活检。我们今年在ASCO进行口头报告的一项关于放射外科（SBRT或SABR）的研究所按入的患者中，虽然进行的是放射治疗，但逾99%的入组患者都具有详细的病理结果。这个问题的产生，可能是由于国内细针穿刺应用尚未普及。在我们的临床实践中，通过与细针穿刺技术结合，放疗与病理活检并非不可兼得。 值得一提的是，细针穿刺所获取的标本量小，有时难以获取与手术同等的样本量，因此，在进行生物标记物的检测中，细针穿刺有其不足。近年来，通过应用液体活检等技术的应用，这一不足所带来的问题也正在逐渐淡化。液体活检一方面可以避免手术相关的创伤，且能动态反映患者的全身性情况，相信随着这一技术的进步，我们在临床实践中也会随之有所改变。 问 Xiaozheng Kang “我仔细阅读了Chang教授的研究，请教个问题:对于临床诊断淋巴结转移的病例，质子放疗的优势在哪里？” 对于有淋巴结转移的患者，只要不是弥散性的远处转移，质子治疗的疗效是良好的，这类患者使用质子放疗后，对原发病灶及淋巴结转移灶的治疗都是高效的，且由于质子放疗的特点，对周围正常组织的损伤很小。 问 仰望天空 “有没有关于质子治疗同步靶向治疗肺癌的3期研究结果？” 目前在肺癌领域，临床上还没有质子治疗与靶向治疗同步应用，相关的研究可能有待开展。我们团队目前正在尝试的是将质子重离子治疗与免疫治疗相联合，部分临床前期的结果提示，质子治疗和重离子治疗在生物有效性、免疫激活等方面，可能优于光子。但这只是临床前的研究结果，对于质子治疗和重离子治疗与免疫治疗，甚至与化疗、靶向等现有治疗的联合，还有待研究进一步的探索。 问 春华秋实、金色拱门 “请问现在中国大陆有做质子放疗的医院吗？做一次要多少钱？ ” 国内有能够正规开展质子和重离子的医院，其中之一是上海市质子重离子医院（复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心），据我所获的数据，目前已收治近800例患者（肺癌患者约100例），疗效很好。从费用上看，国内的治疗费用约为20万～30万元一个疗程，这比美国或日韩都还是更便宜的。不过具体费用还是需要到医院根据具体情况进行咨询更为准确。 |
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