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功能性消化不良的治疗

2017-08-03  红儿管

写在课前的话

近年来,由于社会压力的不断增大、人们生活节奏的改变等原因,功能性胃肠病在临床上越来越常见,已经成为当前社会重要的公共卫生问题之一,日益引起人们的关注。随着临床实践和科学技术的不断进步,我们对功能性胃肠病的认识也逐渐深入,进入到了一个新的阶段。

人们常诉餐后腹胀、进餐时早饱、上腹痛、腹部烧灼感等不适症状,但进行客观检查往往无明显异常,那么在这种情况下,作为医生,又该如何进行初步诊断,进一步进行哪些检查?

一、功能性消化不良的西医认识和诊治

功能性消化不良属功能性胃肠病中的一种。

(一)功能性胃肠病与Rome 诊断标准的发展

1、功能性胃肠病

功能性胃肠病指有消化系统症状,而应用生化、影像学和内镜检查等未发现有器质性改变的一大类病症。

2、Rome 诊断标准的发展

从最早的Rome1诊断标准,到后面的Rome2、Rome3诊断标准,其不断更新修订过程体现了认识不断发展的过程。2006年罗马委员会提出的新标准,即罗马3标准,是基于更多的循证医学基础提出的,是目前普遍使用的诊断标准。

罗马3标准将功能性胃肠病的诊断分为成人和儿童,今天重点讨论的功能性消化不良是成人功能性胃肠病中最常见的一种,它隶属于功能性胃十二指肠病,症状主要来源于胃和十二指肠。 FGID 罗马Ⅲ分类(2006)(成人)

FGID 罗马Ⅲ分类(2006)(儿童)

罗马3标准对于功能性消化不良的定义中,关于时间关联性,要求症状至少存在()。

A. 6个月

B. 12个月

C. 3个月

D. 1个月

正确答案:A

解析:罗马3标准要求,诊断前消化道症状至少存在6个月,且近3个月症状满足诊断标准。

(二)功能性消化不良

1、罗马3标准对功能性消化不良的定义

以下症状具备一项或多项:餐后饱胀不适(即进餐后感觉上腹饱胀、不舒服);早饱感(指进餐时吃少许食物即感觉胃已经充盈,从而导致进餐终止或进食量减少);上腹痛;上腹部烧灼感。

无解释上述症状的器质性疾病存在的证据。

诊断前症状存在至少6个月,近3个月内症状满足诊断标准。

符合以上标准,诊断功能性消化不良。

2、罗马标准的解读

(1)限定了消化不良症状应来源于上腹部(胃、十二指肠区域) ,即剑突下端与脐之间及两侧锁骨中线以内的区域。这种限定有利于与源于下消化道的FGIDs 鉴别。

(2)强调症状的慢性历程。

(3)强调要排除器质性、系统性或代谢性疾病。

综上所诉,目前功能性消化不良的诊断基本上是一个以症状为基础的诊断标准。

3、功能性消化不良的流行病学调查

(1)FD 是一种全球性多发病、常见病。

(2)西方国家FD 患者为内科病人总数的2%~3%,占消化系统疾病的20%~40%。

(3)国内FD 约占胃肠专科门诊患者1/3以上。

虽然功能性消化不良是一种良性疾病,但由于严重到患者的生活和工作质量,同时为社会带来了一定的医疗负担,因此目前功能性消化不良的严重性也日益地引起人们的关注。

4、FD 病因和发病机制

对于功能性消化不良的病因和发病机制,目前尚不完全清楚,普遍认为可能与多种因素有关。如食物以及各种化学、物理、生物因子对胃肠道的局部刺激,幽门螺杆菌感染,心理社会因素和应激,以及遗传机制等,都与本病的发病有关。

关于功能性消化不良的发病机制,近年来有些学者提出脑肠轴调控理论,认为上述致病因素进入人体以后,导致人体的胃肠动力与感知的神经网络调节系统出现异常,从而出现胃肠动力障碍或者是内脏高敏等,最终导致消化不良的各种症状。目前认为胃肠动力障碍和内脏高敏感是功能性消化不良的两个重要的病理生理机制。

5、功能性消化不良分型

罗马3标准以病理生理机制为基础,将功能性消化不良分为餐后不适综合征和上腹疼痛综合征两个亚型。

(1)餐后不适综合征是以进餐诱发或加重的早饱和餐后饱胀症状为特点。此亚型病人可能存

在胃底容受性受损,胃排空障碍以及十二指肠动力异常等病理机制,即其病理机制与胃肠动力障碍有关,治疗时以调节胃肠动力为主。

(2)上腹疼痛综合征是以上腹痛、上腹烧灼感为突出症状,与进餐相关或不相关。此亚型患者可能存在内脏高敏感、非酸反流、幽门螺杆菌感染、胃内异常等多种机制,治疗以降低胃内酸度、减少胃酸刺激为主。

临床上,患者可以同时存在两个亚型。

6、功能性消化不良的诊断标准

(1)餐后不适综合征的诊断标准

在以下条件中具备一条或两条:

进食普通餐量后出现餐后饱胀不适,每周发作数次。

进餐时出现早饱感,不能完成正常的进餐量,每周发作数次。

(2)上腹疼痛综合征

必须包括以下条件:

一是每周至少发作1次中到重度的上腹痛或者是上腹部烧灼感;

二是疼痛为间断性;

另外疼痛不放射,不在腹部其他区域或胸部出现;疼痛在排气和排便后不缓解;疼痛不符合胆囊或Oddi 括约肌功能障碍的诊断标准。

7、功能性消化不良的诊治流程

左图所示为功能性消化不良的诊治流程,内镜检查是确诊器质性或功能性消化不良的最好方法。

功能性消化不良的诊断是以症状为基础的排除性诊断。临床诊断时,首先要确定症状是否来源于胃和十二指肠区域,并且要高度关注有无报警症状。对于45岁以上,并近期出现消化不良的症状或者是消化不良症状进行性加重,患者有消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、皮肤肿块、黄疸等报警症状,或者有明显的精神心理障碍的患者,我们建议进一步检查,而除外器质性疾病以及心理疾病。

对于40岁以下,无报警症状,没有明显的精神心理障碍患者,我们可以采用经验性治疗,对于与进餐相关的消化不良即餐后不适综合征亚型,可以选用促动力剂,也可以用抑酸剂进行治疗。对于与进餐非相关的消化不良,即上腹疼痛综合征亚型,可以选用抑酸剂为主,也可以合用促动力剂。经验治疗疗程一般为2—4周,经验治疗无效的患者建议进一步检查,以明确诊断后针对性治疗。

8、功能性消化不良的治疗原则

目前对功能性消化不良,尚无特效药物和方法,临床上主要的治疗原则是以对症治疗为主,选择个体化的综合治疗方案。综合性治疗方案包括:一般治疗、药物治疗以及精神心理治疗。

(1)一般治疗

应对FD 患者进行对疾病的认知教育,耐心地解释病情,使患者充分认识其所患疾病的良性本质,消除顾虑与紧张情绪,增强胜病信心。帮助患者建立良好的生活习惯,避免烟、酒、浓茶、咖啡及服用非甾体抗炎药,避免刺激性食物,不

吃辛辣、油腻、冷硬食物,不暴饮暴食。

以下药物中,( )为胃肠道平滑肌运动调节剂。

A. 莫沙比利

B. 甲氧氯普胺

C. 曲美布汀

D. 红霉素类

正确答案:C

解析:曲美布汀,属于此类药物,它具有全胃肠动力双向调节作用,有很好的应用前景。

(2)药物治疗

主要包括以下六类药物:第一类是抑酸剂,包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。抑酸剂目前已经广泛应用于功能性消化不良的治疗,其主要适用于上腹痛综合征的患者。第二类是抗酸剂,包括氢氧化铝和铝碳酸镁等。合并慢性胃炎的患者可以适用。第三类是促动力剂,主要适用于餐后不适综合征的患者,可明显改善上腹饱胀、早饱感等症状。常用的促动力剂主要包括三类:一是多巴胺受体拮抗剂,甲氧氯普胺、多潘立酮属于这类药物。二是五羟色胺受体激动剂,如莫沙比利。三为胃动素受体激动剂,代表药物是红霉素类。第四类是胃肠平滑肌运动调节剂,是一种全新概念的全胃肠动力调节药。临床广泛使用的曲美布汀,属于此类药物,它具有全胃肠动力双向调节作用,有很好的应用前景。第五类是助消化药,包括复合消化酶和微生态制剂。助消化药是功能性消化不良的辅助用药,可改善与胃肠相关的腹痛、腹胀不适等症状。第六类是根除幽门螺杆菌的药物。

幽门螺杆菌感染与FD 的关系目前尚存在争议,国内外学者的意见不完全一致。对合并幽门螺

杆菌感染的FD 患者如应用抑酸剂、促动力剂治疗无效,建议向患者充分解释根除治疗的利弊,征得患者同意后给予根除Hp 感染治疗。

(3)精神心理治疗

研究表明,功能性消化不良的发生与抑郁、焦虑、神经质等精神心理障碍有关,抗焦虑、抑郁药对功能性消化不良有一定的疗效。因此,主张对于抑酸剂和促动力剂治疗无效、且伴有明显的精神心理障碍的患者可以选择三环类抗抑郁药,或者是5—HT4再摄取抑制剂。除药物治疗以外,行为治疗、认知治疗和心理干预等可能也对这类患者有益,但其疗效有待进一步证实。

二、功能性消化不良的中医认识与诊治

中医学中没有功能性消化不良这个病名,根据功能性消化不良的症状,分属中医的“痞满”,“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴。主要病变部位在于胃,同时可以涉及肝、脾二脏。

(一)功能性消化不良的病因病机

中医认为功能性消化不良的病因有多方面,如情志不遂、饮食不节、劳逸过度、邪犯脾胃、失治误治,或先天禀赋不足、脾胃虚弱等等多种原因单独作用或共同作用,导致脾胃气机失常,进一步使得脾胃更加虚弱,另一方面还会产生气滞、食积、湿痰、血瘀等病理产物。因此功能性消化不良的主要病因以脾胃虚弱为本,气滞、食积、湿痰、血瘀等皆为标。由于本病的病因常常是本虚标实、虚实夹杂、寒热同见,因此在治疗上主张一定要坚持中医辨证论治疗原则,辨清楚疾病的所在脏器、气血、寒热、虚实,不同的证采用不同的方法进行治疗。

(二)功能性消化不良的证型

功能性消化不良在临床上表现的证型比较多样,概括为以下九种证型。

1、肝胃不和——疏肝理气法

(1)证侯表现:上腹部胀满,攻撑作痛,嗳气频繁,每因情志因素诱发或加重,苔多薄白,脉弦。平素情绪抑郁或易怒。

(2)处方:柴胡疏肝散加减,柴胡、白芍、香附、陈皮、枳壳、木香、槟榔、乌药、沉香、甘草。

(3)中成药:胃苏冲剂、气滞胃痛冲剂、四磨饮。

2. 饮食积滞——消食导滞法

(1)证侯表现:上腹部胀痛,嗳腐, 吞酸, 厌食,或呕吐不消化食物,吐后痛减,苔垢腻,脉滑。

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