|
摘译自：Plate Fixation With Autogenous Calcaneal Dowel Grafting Proximal Fourthand Fifth Metatarsal Fractures: Technique and Case Series. SeidenstrickerCL, Blahous EG, Bouché RT, Saxena A. J Foot AnkleSurg. 2017 Jun 9. pii: S1067-2516(17)30286-7. Jones骨折保守治疗的延迟愈合和骨不连的发生率较高。第五跖骨近端应力性骨折（PDSF）、第四跖骨基底部骨折的治疗均类似于Jones骨折，以往经髓内钉固定后，易出现术后并发症，主要包括：再骨折，骨折延迟愈合和皮肤刺激等。本研究主要介绍一种销钉板技术来治疗Jones骨折、PDSF骨折以及第四跖骨基底部骨折。初步研究发现，该技术可以加快骨折愈合并降低术后并发症的发生率。 研究方法 本研究采用钢板螺钉 自体跟骨移植治疗4例患者（男：女=3:1）。平均年龄24.5岁（16-45岁），平均随访时间3.5年（1-5年）。其中2例Jones骨折，1例第五跖骨近端应力骨折，1例第四跖骨近端应力骨折。术后平均随访4.75周（4-6周）后，影像学检查显示达到骨性愈合。所有患者术后平均4月（2-4月）均能够恢复伤前的活动状态。 手术技术 该技术的要点包括：刮除硬化的死骨，行带血管的自体骨移植以及稳定的钢板固定。 1.第五跖骨近端骨折 患者侧卧位，采用足背外侧入路，切开皮肤，分离皮下组织，显露第五跖骨基底的骨折部位，根据术中情况，可以向跖骰关节和第五跖骨干适当延长切口。术中注意辨别和保护外侧皮神经及其分支，辨别骨折线的位置（见图1所示）。 导针定位，选择合适的铰刀（通常选择7或8mm）穿过导针进行钻孔，但是不钻透对侧皮质（见图2和3所示），以制备一个孔状结构的骨洞（见图4和5所示）。术中钻孔时注意用生理盐水冲洗，以防热损伤导致骨坏死。 用环钻和刮匙去除边缘的硬化骨，直至见到骨面渗血（术中可以根据情况放松止血带）。随后用环钻从同侧的跟骨外侧壁截取移植骨，取骨时避免损伤腓肠神经，修整形态制成骨栓使其能够紧紧地填塞嵌入骨洞中（见图6、7和8所示）。最后用薄的低切迹锁定钢板固定骨折并用加压螺钉偏心固定（见图9所示）。 注意骨折两端分别进行4层皮质固定（见图10和11所示）。通常选择2.0-3.0mm大小的螺钉。Jones骨折也可以用斜形T型钢板固定，近端骨干骨折则可以使用直钢板固定。 图1所示 Jones骨折的手术切口位于第5跖骨基底部。 图2所示 术中透视确定导针穿过骨折部位。 图3所示 钻头在导针的引导下钻入骨质，制备定位销骨洞。术中注意钻孔的方向（由掌侧和外侧稍偏向背侧和内侧）。 图4所示 术中透视显示骨折处钻孔制备的定位销骨洞。 图5所示 术中大体观察显示骨折处的定位销骨洞。 图6所示 跟骨外侧壁取自体骨的切口。 图7所示 跟骨外侧壁取下的自体移植骨。 图8所示 将修整后的自体移植骨嵌入骨洞。 图9所示 使用钢板螺钉稳定固定。 图10所示。术中前后位X线显示骨折部位行移植骨填塞和钢板螺钉稳定固定。
图11所示。术中侧位X线显示骨折部位行移植骨填塞和钢板螺钉稳定固定。 2. 第四跖骨近端骨折 第四跖骨基底部骨折较少见，但是治疗时与第五跖骨基底部骨折相近，但是注意以下的不同点：1. 患者取仰卧位；2. 于足背部沿着骰骨向第四跖骨干纵行切开；3. 用铰刀或环钻由背侧向掌侧钻孔骨折块，保留足底部的皮质，然后将骨栓沿着该通道嵌入；4. 背侧线型钢板稳定固定。 术后护理 所有患者术后先行石膏靴固定2-4周，根据情况换用可拆卸的石膏或夹板再行固定4-6周，期间禁止负重。 讨 论 根据影像学检查术后平均4.75周达到骨性愈合，较以往文献报道髓内钉固定的愈合时间短。所有患者愈后和功能活动恢复良好（见图12-15所示）。 未见神经卡压、延迟愈合或不愈合和再骨折等并发症。且所有患者均不需要取出内固定。以往文献报道Jones骨折经保守治疗后，延迟愈合和骨不连的发生率分别高达66%和28%。而用髓内钉固定后的并发症发生率高达44%。并且取出髓内钉后，再骨折的发生率也较高。而且其他的并发症（螺钉断裂、螺钉错位以及皮肤刺激和疼痛等）也时有发生。 而本文介绍的采用销钉板技术结合自体骨移植来治疗急性、亚急性或慢性的Jones骨折和PDSF骨折，结果发现所有患者均达到骨性愈合，且愈合时间较短，术后患者的功能活动恢复良好，未出现明显的术后并发症，适合临床广泛应用。
图12所示。前后位X线显示Jones骨折行切开复位髓内螺钉内固定后发生骨不连。
图13所示。侧位片X线显示Jones骨折行切开复位髓内螺钉内固定后发生骨不连。
图14所示。取出髓内螺钉，用自体骨栓移植 钢板螺钉固定，骨不连逐渐愈合。
|
|
|
