『8分钟运医』Jones骨折的内固定术

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Jones骨折是指第五跖骨骨折线位于近干骺端与骨干交界区的横行骨折，通常因为外力对足底或足外侧的强力撞击所导致。该处骨折因为肌腱的牵拉和血运差，容易出现骨折不愈合或延迟愈合。今天，就来了解一下Jones骨折的两种内固定的手术方法。

无菌仪器/设备

• 牙科刮匙

• 小骨膜剥离器。

• 小AO(木柄)剥离器。

• 小点式复位钳

• 小C型臂或大C型臂。

• 经皮螺钉固定:①克氏针(1.0mm和1.5mm);②空心或实心钻头(3.2mm和4.5mm)与螺钉直径相匹配的丝锥;③全螺纹或部分螺纹实心螺钉(4.5mm、5.5mm和6.5mm)

• 切开复位内固定：2.0、2.4和2.7mm钢板/螺钉固定。

患者体位

• 侧卧位，适当加垫。

• 悬空式可透视手术床。

• 患者身体下方放置小沙袋辅助固定。

• 将患者置于手术台的远端。

• 同侧手臂置于胸前，加垫并固定。

• 受累下肢准备，铺单至同侧膝关节周围。

• 大腿止血带或无菌小腿止血带止血(很少需要)。

• 斜垫或毯子抬高患肢以便透视。

A：患者体位；

B：内固定过程透视时患肢覆盖和体位

• 小型C型臂与外科医师在手术床同侧

• 成像设备/屏幕位于外科医师的右侧或左侧(取决于骨折侧肢体)。

• 准直仪位于患脚下方。

• 大C型臂位于患肢对侧。

• 在手术之前、确保对前后位、斜位和侧位透视进行适当的成像。

经皮螺钉固定的显露

• 在前后位和侧位透视中，用一根与第5跖骨髓腔方向一致的钢丝标出切口。这些线的交叉点可用于切开或经皮螺钉置入。

• 在上述钢针交叉点处，距第5跖骨基底部2~3cm处做1cm切口。

• 皮肤切开，钝性分离，以避免损伤腓肠神经分支。

显露骨折以直视下复位和(或)植骨

• 可经皮切口完成，也可做单切口。

• 透视定位骨折部位。

• 切口正好位于掌侧和背侧/皮肤交界处。

• 显露和保护腓肠神经分支。

• 切开第5跖骨外展肌背侧筋膜。

• 将肌肉向足底或足背牵拉，显露第5跖骨基底部。

▲ 切开复位或植骨的标准手术切口。这种方法通常用于不愈合或二次骨折

经皮螺钉固定技术

• 电钻将一根克氏针或导针自趾骨近端关节沿长轴方向穿入，穿入位置位于关节面上方内侧。

• 进针点和方向不良会导致导针与长轴不平行。

• 临床最常见的是进针点偏外，导针方向朝内，导致外侧皮质分离或医源性内侧皮质骨折。

• 在各个方向的透视中，导针都与髓腔方向一致，直到穿过骨折线。

▲ 透视显示，螺钉导针在AP(A)和侧位(B)上的进针点良好，方向都与髓腔方向平行

• 3.2mm的钻头沿导针方向钻入，通过骨折线。

• 然后将4.5mm套管丝锥沿导针拧入，复位骨折。

▲ 透视显示，在斜位(A)和侧位(B)上,4.5mm套管丝锥与骨折部位远端的骨干相接合

• 丝锥直径增加1mm，直到获得足够皮质把持力。

• 主要通过手感反馈和观察第5跖骨旋转的情况来确定。

▲ 透视显示，将丝锥直径从4.5mm(A)增加到5.5mm(B)以增加螺钉皮质把持力

• 螺钉的长度和直径对于骨折复位至关重要。

• 术前测量髓内宽度，预测螺钉长度，有助于选择合适的螺钉。

• 如果螺钉太短，会使螺纹穿过骨折线，失去断端加压作用。

• 如果螺钉长度超过跖骨长度的60%，则会导致弯曲的跖骨变直，骨折断端外侧皮质间隙增大，从而增加骨不连的风险。

• 跖骨附近放置一枚螺钉，然后透视，有助于确定合适螺钉长度。

▲ AP位透视显示了螺钉最终放置前的情况，以确保螺纹穿过骨折线

• 目标是将螺钉的螺纹最近端越过骨折线，放置在骨折远端。

• 螺钉直径基于术前计划和使用丝锥的触觉反馈。
  

• 尽可能使用直径大于4.5mm的螺钉进行固定，以限制骨折部位的弯曲和扭转应力。

• 然后拔出导线，拧入螺钉，直至骨折断端压缩。

• 注意不要过度挤压和劈裂骨折干骺端。

• 牢牢抓持第5跖骨头并防止跖骨旋转，可以避免螺钉加压后的旋转畸形。

▲ AP位(A)和侧位(B)透视显示骨折断端压缩后最终的螺钉位置

切开复位内固定

• 这种手术方式通常用于延迟愈合、不愈合或经皮螺钉固定失败再骨折的情况。

▲ 轴位(A)和矢状位(B)CT显示螺钉固定后的再骨折

• 显露不愈合或骨折部位并清除纤维骨痂，注意避免不愈合部位热坏死(使用手动器械）。

• 骨折断端植入同侧跟骨钻孔松质自体骨。

▲ 透视图像显示第5跖骨再骨折时跟骨自体骨移植取骨

• 使用4mm的椭圆形的骨条，进行周围植骨。

• 在骨折近端和远端的2mm处单皮质钻孔，用小的点式复位钳辅助断端加压。

• 在翻修手术中，仍然可以采用髓内螺钉固定。

• 如果之前螺钉被去除，二次手术螺钉直径必须增加以获得远端骨的良好把持力。同时，需要使用直径较大的丝锥。

▲ AP位和侧位透视显示增大直径螺钉放置顺序

A：术前螺钉的侧位透视，骨剥所指为骨折位置；

B：显示术后增大直径螺钉的位置；

C：显示术前螺钉AP位图像，去除之前螺钉后将直径增大的螺钉植入(D)

• 术中可能需直钻头扩大髓腔，尤其是对于肥厚性骨不连。

• 骨移植和骨愈合辅助剂(如骨形态发生蛋白、骨髓抽吸物、脱钙骨基质)可以补充自体骨不足的缺陷。

• 同时，也可以使用2.4mm或2.7mm的钢板辅助骨折断端加压。

• 这种钢板在骨折部位应有轻微的凹陷，达到横型骨折的对称压缩的目的。

• 钢板尽量靠下放置，以避免刺激神经及影响伤口愈合。

术后处理与康复

• 术后患肢短期膝下夹板固定,6周内避免负重。

• 术后2~3天开始标准化伤口护理。

• 石膏固定可用于CAM靴固定的替代方案，两者均可。

• 在骨愈合过程中，CAM靴允许患肢进行标准训练和物理治疗，尽可能减轻肌肉萎缩并增大患肢关节活动度。

• 每隔6周行患肢负重X线片检查。

▲ AP位（A）、斜位（B）和侧位（C）X线片显示螺钉固定后第5跖骨骨折完全愈合

• 术后6周行第5跖骨CT扫描，以确认骨折断端进行性骨愈合。如愈合，患者可以在CAM靴固定下开始完全负重并持续物理治疗。

• 大多数患者可在术后12周内过渡到普通鞋。建议再行一次CT扫描。因为感觉已经骨愈合后，骨不连和(或)再骨折的发生率相对较高。

▲ 轴位(A、B)和矢状位(C、D)CT图像显示完全骨愈合，允许安全范围内负重和恢复活动

• 预计恢复运动至少需要12周；然而，根据个体化方案，具体标准应根据临床症状缓解程度和CT扫描骨愈合情况而定。
  

• 在高水平的运动员中,25%的人可能会出现再骨折，恢复运动必须保证持续性的骨愈合。

• 手术前和恢复过程中(尤其是在北部气候条件下)，应评估维生素D水平，并应尽早补充，以降低再骨折的风险。

• 在认为已经骨愈合后仍然易于再骨折，常见的原因是先天性后足内翻和(或)结构性弓形足。

• 手术前应进行评估。如果是可复性畸形，则应在恢复负重和(或)恢复运动前穿戴后足外后侧矫正支具。

• 如果畸形是固定性，应考虑手术矫正畸形和第5跖骨固定术。

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