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糖尿病是严重危害人类健康的慢性疾病，其快速上升的患病率和各种严重的并发症给家庭、社会带来了沉重的负担，同时糖尿病还与多种疾病存在伴发现象。 肥胖、高血压、高血脂是人们熟知的糖尿病伴发病，中国糖尿病与代谢紊乱研究显示糖尿病和糖尿病前期患者中，超重、肥胖、高血压和高血脂的患病率分别为36.25%、10.05%、36.43%和69.96%，已经有充分的证据显示，这些危险因素越得到有效控制，心血管疾病死亡率以及全因死亡率越低。近年更多的糖尿病伴发病逐渐被认知，但未引起足够的重视，如本期发表的非酒精性脂肪肝(NAFLD)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，以及阿尔茨海默病、肿瘤、抑郁症等。这些伴发病有尚未完全明了的共患病因和病理生理基础，发病机制上存在关联，而且在疾病进展过程中相互影响、相互促进，形成恶性循环，增加糖尿病的致残致死率。但如综合诊治可带来互惠的效果。因此，重视糖尿病伴发病的筛查与诊治是糖尿病综合管理中不可忽略的重要内容。 一、糖尿病伴发病的患病情况 国外的流行病学调查发现，2型糖尿病患者NAFLD的B超检出率约为70%，2型糖尿病是非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化的独立危险因素。我国普通人群NAFLD的患病率约为17%，而糖尿病患者NAFLD的患病率为普通人群的2～3倍。很多研究表明OSAS在糖尿病患者中更常见，我国12家医院880例2型糖尿病患者的调查显示，60%合并OSAS[4]，这与国外报道的门诊2型糖尿病患者77%伴发OSAS相近。目前尚没有足够的证据表明其因果关系，特别是有肥胖这个混杂因素存在，但OSAS的严重程度与血糖水平密切相关，提示糖尿病可以加重OSAS。 近年的报道指出糖尿病患者肿瘤的发病率为非糖尿病患者的1.1～2.5倍，最常发生的肿瘤包括结直肠癌、肝癌、胰腺癌、胆管癌、乳腺癌、子宫内膜癌以及肾癌。糖尿病患者更容易出现认知功能障碍，表现出抑郁、跌倒、营养不良、尿失禁、疼痛、睡眠障碍等老年综合征。2型糖尿病患者发生阿尔茨海默病的风险是非糖尿病患者的1.4～4.3倍。使用老年抑郁量表筛查香港地区老年糖尿病患者抑郁的患病率达26%。此外，2型糖尿病患者发生亚临床甲状腺功能减退症的风险是非糖尿病患者的1.93倍，发生严重牙周炎的风险是非糖尿病患者的2.4倍。 糖尿病伴发病增加致残致死率。糖尿病合并NAFLD更容易进展为NASH，NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%，其肝脏相关死亡率及心血管病死亡率明显升高。糖尿病伴发病影响生活质量，研究显示，老年综合征对患者生活质量的影响甚至严重于糖尿病微血管或大血管并发症。 二、共病伴发的可能机制 糖尿病及其伴发病的发病机制复杂，至今不完全清楚。肥胖既是2型糖尿病的危险因素，也是许多伴发病如高血压病、NAFLD、OSAS、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等的危险因素，肥胖患者体重减轻后，血糖、NAFLD、OSAS都可以得到改善，某些肿瘤的风险可能降低。肥胖患者中OSAS患病率较正常人群明显增高，容易出现低氧血症。另外，由于脂肪代谢异常，游离脂肪酸水平升高，脂肪因子分泌(包括瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子、IL–6等多种炎症因子)紊乱。游离脂肪酸、炎症因子、低氧血症等均可导致胰岛β细胞损伤，并引起胰岛素抵抗。 胰岛素抵抗是共同的发病机制之一。例如，非酒精性脂肪肝被认为首先是全身性胰岛素抵抗导致肝细胞脂肪变性(三酰甘油沉积)，继而发生氧化应激以及炎症因子的释放。阻塞性睡眠呼吸暂停的患者具有较高的胰岛素抵抗水平[8]。本期发表的研究也发现：成人隐匿性自身免疫性糖尿病伴NAFLD组有较高的胰岛素抵抗指数、体质指数和血脂。二甲双胍可改善胰岛素敏感性，对于糖尿病伴发病可能也有一定的益处。二甲双胍可以减少肝糖原的异生和三酰甘油的沉积，还可能减少糖尿病患者癌症(包括肝癌)的发病率和死亡率。本期发表的吴越阳等的研究发现服用二甲双胍的2型糖尿病合并高血压患者，超声显示其心肌肥厚的程度较轻，提示二甲双胍具有心血管保护作用。 越来越多的证据显示胰岛素抵抗与阿尔茨海默病(AD)有关，研究发现，AD的早期就可以出现大脑对葡萄糖的利用障碍，AD患者还表现出海马及大脑皮质神经元胰岛素信号转导(IR→IRS–1→PI3K途径)的障碍，特别是IRS–1的磷酸化异常。提高大鼠外周胰岛素水平可以降低阿尔茨海默病相关的脑萎缩、认知功能障碍及痴呆的严重程度。 胰岛素抵抗时，血胰岛素水平升高，胰岛素具有促生长和促有丝分裂的作用，研究发现某些癌细胞的胰岛素受体高表达，可能促使某些癌细胞增殖。但目前临床上并没有胰岛素使用与癌症发生关系的直接证据。此外，年龄、性别、种族、吸烟等因素也在癌症发病中起到了一定的作用。 三、综合管理的相互获益 糖尿病与其伴发病相互影响，互相促进。如糖尿病可以促进NAFLD向NASH、肝纤维化发展，而NAFLD也是发生2型糖尿病的危险因素，NAFLD会加重糖尿病患者的糖代谢紊乱，并促进糖尿病微血管并发症(如微量白蛋白尿)和大血管并发症(如心血管疾病)的发生和发展。所以通过减轻体重等生活方式干预、药物治疗NAFLD，可能改善患者的血糖水平，并预防糖尿病并发症及其终点事件的发生，但有待更多的临床观察验证。 持续气道正压通气(CPAP)是治疗OSAS的一种有效手段，国外研究发现，CPAP治疗肥胖患者3个月有助于减少内脏脂肪，改善内皮功能。在糖尿病合并OSAS患者，CPAP治疗可以改善患者睡眠呼吸情况、降低机体炎性反应，还能降低平均血糖水平、胰岛素抵抗指数，改善血糖波动情况[11]。本期赵丽君等[2]的研究发现：单用CPAP治疗就可以轻度降低全天平均血糖。尽管目前的研究例数较少，治疗时间短，但却有重要的探索意义。 同样糖尿病治疗也有助于伴发病的改善。采用强化降糖治疗2型糖尿病伴OSAS患者，呼吸暂停及紊乱指数可得到改善，尤其对于体重较重的患者改善更为明显。 四、重视高危患者中糖尿病及其伴发病的筛查 我国糖尿病患病率高，但知晓率、用药率和控制率均较低。中国非传染病调查显示在糖尿病患者中，只有30.1%知道自己患有糖尿病，只有25.8%接受了降糖治疗。门诊2型糖尿病患者横断面研究(CCMR–3B)结果显示，仅有47.7%的患者血糖达标，仅28.4%的患者血压达标，仅36.1%的患者总胆固醇达标，以上3项均达标的患者只占5.6%。在糖尿病合并睡眠呼吸暂停的住院患者调查中发现，只有1.5%既往被诊断出来。 糖尿病伴发病不仅可能进一步增加心血管疾病的风险，更影响患者的生活质量，并且使患者在疾病的严重程度、功能状态、预后、药物不良反应等方面呈现异质性，对临床提供最佳治疗方案提出了挑战。临床医师应提高警惕，通过详细地询问病史、查体及辅助检查及早发现糖尿病伴发病并加以积极防控。 |
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