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李祥云，第5批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，博士生导师，从事妇科临床与科研教学已50年。 内容提要：本文汇总并分析李祥云教授常用虫类药治疗妇科病的经验，善用巧用虫类药，使血脉通畅，脏腑功能正常，疗效如鼓应桴，其辨治思路灵活巧妙，用药独具匠心，值得我们总结经验以借鉴。 李师辨病审证精确，用药独特，对“女子以血为用”有自己独特的看法，认为无论是生理的经、孕、产、乳，还是病理的癥瘕积聚，都或多或少有血瘀之象，其率先提出“肾亏瘀阻”理论[1]。治疗时主张根据瘀阻的轻重程度而适当加用活血药。如果瘀血内积日久严重者，仅用桃仁、红花、三棱、莪术等一般的植物类活血祛瘀之品往往难以速建奇功，清代吴鞠通说：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”清代叶天士对仲景治络病用虫类药进行了高度评价：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气升宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，指出虫类药搜剔疏拔，有“追拔沉混气血之邪”的独特疗效。李师继承先人理论，根据病情灵活使用虫类药，既可单独使用，也可复方使用，从而使血脉通畅，恢复脏腑正常功能，每每达到事半功倍的效果。虫类药很多，现将李师在妇科中运用的独到之处总结如下。 1 常用虫类药 1.1 水蛭 性味咸寒，有小毒，归肝、膀胱经。功效：破血逐瘀。因峻猛而不伤阴，内服外敷均可。主治：血瘀经闭、癥瘕积聚、蓄血、损伤、瘀血作痛、痈肿丹毒等诸症。《本经》曰：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血积聚，无子，利水道。”张锡纯在水蛭解中曰：“水蛭，味咸，色黑、气腐性平。为其味咸，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血；且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也……凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。”妇女以血为本，肝藏血，肝气疏泄不及则气滞血瘀，结聚不散，日久则生癥瘕积聚，因瘀块盘踞坚牢，阻碍气血运行而成顽疾。针对癥瘕形成机理，在辨证处方中选水蛭入药，取其入肝经血分，善穿透入络，消癥除瘕，临床收效颇佳。现代动物实验证明，水蛭内含有水蛭素，能抗凝，还具有扩血管、降低血液黏稠度的作用，是迄今为止世界上发现最强的凝血酶特效抑制剂[2]。这完全符合水蛭的“吸血”之功。李师善将其与地鳖虫、三棱、莪术等配伍，治疗子宫内膜异位症、腺肌瘤等；配伍夏枯草、象贝母等治疗卵巢囊肿、子宫肌瘤；配伍葶苈子、芫花等治疗输卵管积水；配伍紫花地丁、红藤、皂角刺等治疗输卵管炎性阻塞；配伍桃仁、红花治疗月经过少、闭经；配伍当归、川芎、赤芍、凌霄花等，用于妇科盆腔手术后血栓性静脉炎、黄素化卵泡不破裂综合征、人流术后宫腔粘连等，收效显著。常用剂量为9~12 g。李师还根据《别录》中“堕胎”记载，常将水蛭用于稽留流产、宫外孕保守治疗等。 1.2 地鳖虫 性味咸寒，有小毒，归肝经。功效：下瘀血、消癥瘕、疗折伤、散瘀止痛。主治：血瘀经闭、产后瘀阻腹痛、跌打损伤及癥瘕肿块，另可续筋接骨、疗伤止痛。《本草纲目》言其“行产后血积，折伤瘀血，重舌，木舌，口疮，小儿腹痛夜啼”。《药性论》言其“治月水不调，破留血积聚”。现代研究表明它对低切迹下的全血比黏度、红细胞压积、血浆比黏度等各项血液流变学指标有明显改善作用，对血小板聚集性、黏附性也有明显抑制作用[3]。在妇科治疗范围内其功效与水蛭相似，专入血分，李师在治疗子宫内膜异位症粘连剧，常配用水蛭、威灵仙；盆腔炎腹痛常配用红藤、皂角刺；经闭不行常配用桃仁、红花；产后腹痛常配用益母草、炮姜、山楂等。由于它破血逐瘀力强，取效快，临床发现它对瘀滞引起的疼痛也有一定的止痛效果。常用剂量为9~12 g。 1.3 穿山甲 味咸寒，归肝、胃经。功效：活血通经、下乳、消肿排脓。主治：痈疽疮肿、风寒湿痹、经闭、乳汁不通、癥瘕积聚。因其善于走窜，性专行散，能通经络而达病所，故《医学衷中参西录》曰“……至癥瘕积聚、疼痛、麻痹……，用药不效者，皆可加山甲作向导。”本品善于走窜，性专行散，既能活血祛瘀，又能消癥通经，配伍鳖甲、大黄、赤芍等可治疗癥瘕；配伍当归、红花、桃仁，可治疗血瘀经闭；单用研末以酒冲服或配伍王不留行、通草可通乳；加路路通为治输卵管不通之佳品；对于排卵不佳者配桃仁、红花、皂角刺等。因为穿山甲浸液有纤溶活性，常用于黄素化卵泡不破裂综合征，通过激活卵巢局部纤维蛋白溶酶，可引起卵泡自身消化，卵泡壁破裂而排卵[4]。常用剂量为9~12 g。本药因价格昂贵，目前改用5g研末吞服，功效亦甚佳。尤其在治疗输卵管不通上目前为临床治疗该病的要药。另外，多年来在穿山甲的使用过程中，发现个别患者出现过敏反应，故应加以注意。 1.4 蜈蚣 性味辛温，归肝经。功效：熄风止痉，解毒散结，通络止痛。主治：急慢惊风、破伤风、疮疡肿痛、风湿痹痛、头痛等。《名医别录》言蜈蚣“疗心腹寒热结聚，堕胎，去恶血”。蜈蚣虽有毒，但搜剔通络、散结力强，并能化瘀通络、解痉止痛。现代临床研究蜈蚣还具有杀胚、抗惊厥、抗肿瘤、镇痛抗炎、促进消化等多种药理活性[5]。李师常配伍水蛭、地鳖虫治疗宫外孕（保守治疗）有较好疗效。与乳香、没药配伍，用于治疗子宫内膜异位症引起的顽固性痛经，短期内即有奇效。对瘀血内阻引起的其它疼痛也有良好止痛效果，如经行头痛加白芷、蔓荆子，若头痛剧常配伍全蝎。常用剂量为2条，一般满2月停用，目的防止久用邪毒内蕴，损伤正气。 1.5 地龙 性味咸寒，归肝、脾、膀胱经。功效：清热熄风，平喘，通络，利尿。主治：壮热惊风、抽搐，痰鸣喘息，关节红肿热痛等。《本草纲目》云：“性寒而下行，性寒故能解诸热，下行故能利小便，……通经络也”。地龙喜下行、善通络、利湿热，并能通过其主入肝经的药性引诸药归经入络、行肝经之瘀滞湿热，同时辅佐其它药物共奏通络止痛、清热除湿的作用，李师常常配伍红藤、败酱草、紫花地丁等治疗盆腔炎、输卵管炎性病变等。现代药理研究发现地龙含有蚓激酶，能激活纤溶酶原，使纤维蛋白溶解，可防止血栓形成和溶解血栓[6]。李师与三棱、莪术、红藤等配用，能治疗输卵管阻塞不通；与夏枯草、海藻、海带合用，能治疗卵巢囊肿；与皂角刺、赤芍、露蜂房伍用，可治疗子宫肌瘤；配伍丝瓜络、桃仁、赤芍等治疗妊高症之后肢体偏瘫、活动受限；对产后四肢关节活动不利配伍千年健、羌活、独活、鸡血藤等也常能奏效，这归功于地龙能使瘀去络通，并有引药入病所之效。常用量为9~15 g。 1.6 露蜂房 性味甘平，有小毒，入肝、肺二经。功效：祛风，攻毒，杀虫。主治：惊痫，风痹，瘾疹瘙痒，乳痈，疔毒，瘰疬，蜂螫肿疼等。李师在治疗外阴白斑，外阴湿疹时常以露蜂房配伍明矾、蛇床子、白鲜皮等外洗；配伍通草、王不留行子治疗乳痈；加铁刺苓、莪术等治疗妇科恶性肿瘤。李师还常常在治疗男性性功能障碍上使用露蜂房，多配伍黄芪、红花、阳起石等。常用剂量为9~12 g。 1.7 蝉蜕 性味甘寒，归肺、肝经。功效：疏风散热，透疹止痒，明目退障。主治：风热感冒、咽痛喑哑、麻疹不退、风疹瘙痒、目赤翳障、惊风抽搐等。现代研究其有阻断上交感神经节传导和降低横纹肌紧张度的作用，使副交感神经兴奋，逼尿肌收缩，膀胱括约肌松弛，促使排尿[7]。李师在临床上常用于治疗产后尿潴留及保胎时过度使用黄体酮造成的尿潴留等。配伍白鲜皮、赤芍等治疗经行皮疹或妊娠皮疹；配伍椿根皮治疗带下；配伍荆芥、防风还可治疗经行头痛、产后痉病等。 1.8 白僵蚕 性味咸，平，微温，有小毒，归心、肝、脾、肺四经。功效：祛风解痉，化痰散结。主治：中风失音，惊痫，头风，喉风喉痹，瘰疬结核，风疮瘾疹，丹毒，乳腺炎等。《本草纲目》云：“散风痰结核，瘰疬，头风，风虫齿痛，皮肤风疮，丹毒作痒，痰疟癥结，妇人乳汁不通，崩中下血，小儿疳蚀鳞体，一切金疮，疔肿风痔。”李师常配伍白鲜皮、炒荆芥治疗经行疱疹、经前瘾疹；配伍金银花、蒲公英治疗急性乳腺炎等。常用剂量为9~15 g。 2 常用经验方 李师根据使用虫类药的经验，自创了许多含虫类药的经验方，现介绍如下： 2.1 内异消 药物组成：三棱、莪术、穿山甲、路路通、地鳖虫、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、苏木、夏枯草。随证加减：气虚加黄芪、党参；腹痛发热加红藤、败酱草；症情较重者加水蛭。具有活血补肾，祛瘀消癥之功，适用于子宫内膜异位症、子宫腺肌症、痛经、输卵管梗阻、盆腔炎、癥瘕积聚等。 2.2 峻竣煎 药物组成：三棱、莪术、路路通、牡丹皮、败酱草、穿山甲、红藤、黄芪、香附、赤芍。随证加减：脾虚加党参、白术；腹痛加川楝子、延胡索；输卵管阻塞严重者加地鳖虫、地龙。具有清解祛瘀、益气通络之功，主治输卵管阻塞不通、慢性盆腔炎等。 2.3 外阴洗方 药物组成：蛇床子、白鲜皮、苦参、百部、蜂房、明矾、花椒。随症加减：外阴如果有破损，去明矾、花椒；外阴红肿明显者加黄柏、一枝黄花；外阴慢性炎症伴苔藓样变加当归、防风、自然铜。具有清热燥湿，杀虫止痒之功。适用于外阴病，包括外阴瘙痒、外阴湿疹、外阴白斑病、外阴肿痛，萎缩性硬化性苔藓，外阴炎等。还适用于治疗阴道炎等各种阴痒。一般水煎1500～2000 mL外洗阴部，水温以不烫手为度，已婚妇女如系阴道炎可戴上橡皮手套将食中两指伸进入阴道内擦洗。 2.4 灌肠方 药物组成：三棱、莪术、赤芍、苏木、皂角刺、露蜂房、蒲公英。随症加减：带下量多色黄，加红藤、椿根皮；伴发热者加紫花地丁、败酱草。本方具有清热解毒、活血消癥、行气止痛之功。适用于子宫内膜异位症，输卵管不通所致不孕症，盆腔炎症、肠粘连，盆腔内癥瘕肿块等。经期停止灌肠治疗；一般将肛管插入15 cm左右，灌入温度适中的中药药液150 mL，以保留时间超过1 h为宜（最好保留不排出），灌肠时避免气体灌入，配合内服药一起应用，疗效更加理想。 2.5 皮肤斑疹方 药物组成：当归、赤芍、生地黄、红花、牡丹皮、地龙、白僵蚕、炒荆芥、刺猬皮、连翘。随症加减：斑疹痕迹不退加紫浮萍、西河柳；皮肤瘙痒加地肤子（包煎）。此方具有清热凉血，活血止痒之功。适用于经行疱疹、皮肤先起红斑、继则有水泡、皮肤奇痒、水疱疹消退后留有紫褐色斑痕，经前瘾疹（风疹块）等。一般经前10 d起服本方，1剂/d，如配用香樟木外洗更佳。服药期间忌食鱼腥虾蟹、辛辣刺激之物。 虫类药大多有毒，李师同时考虑“邪之所凑，其气必虚”及过于攻下必伤正气等情况，所以用药宜胆大心细。他常攻补兼施，因虫类药药性峻猛易于伤正，故李师常加入党参、黄芪等扶正益气；又因虫类药大多有毒，性寒或苦，服后易伤肠胃，故李师常加用姜竹茹、姜半夏等和胃健脾降逆之品。李师辨治思路灵活巧妙，用药独具匠心，值得我们借鉴与学习。
参考文献略 （作者 李俊箐）
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