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华人消化内镜论坛第三十期—2017.03.28 19:30-22:00，武汉大学人民医院、湖北省人民医院陈明锴教授、肖勇博士做客华人消化内镜论坛QQ群，就“上消化道出血内镜治疗”进行授课及回答全国网友提问，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）记录下部分内容摘要分享如下： 华人消化内镜论坛吴梓雷主任：尊敬的全国消化同道，大家晚上好，今晚我们请来了武汉大学人民医院、湖北省人民医院陈明锴教授、肖勇博士，两位教授都是刚做完手术，还未来得及吃晚饭就赶到我们直播现场了，真的好感动。会议之前有两则公告跟大家说一下，第一则是，前几天我们在多个微信群收到的信息，是天津的李文教授和余金钟主任发出的倡仪信息，是一位同行杜医生家庭不幸遇到惨状的募捐行动，大家爱心犹如涓涓细流，汇成了大海，仅仅一天半时间，捐款便达到100万元，在这里代表杜医生谢谢大家的慷慨捐款，如果后续杜医生仍有需要帮助的话，希望各位老师能继续献爱心。还有一则是北京友谊医院关于胃镜检查前准备服用袪泡剂及袪粘液剂的调查，大家可以扫二维码就可以完成调查活动，感谢大家的热心参与。 好的，现在开始网络授课，尊敬的陈明锴教授、肖勇博士，你们好，非常感谢两位教授的到来，两位教授都是第一次参加华人消化论坛，感谢两位教授在百忙的工作中，不辞辛苦来给我们授课。下面把时间交给主持嘉肖勇老师。 主持嘉宾肖勇老师：大家晚上好，陈教授在内镜诊疗方面有丰富的诊疗经验，尤其在消化道出血性疾病的诊疗有很深的造旨，开展了很多创新工作。下面是陈教授的简介： 陈明锴教授：感谢梓雷主任的邀请，今晚主要与大家讨论上消化道出血的一些实战性技术，“上消化道出血的内镜治疗”。 一、概 述：上消化道出血（UGIB)是指屈氏韧带以上的消化道(包括食管,胃,十二指肠及胰胆管等部位)的出血。UGIB是消化内科最为常见,却具有潜在生命危险的急重症之一，即便在PPI制剂及内镜技术高度发展的今天，其重要性仍不容忽视。 二、病因：根据病因不同,UGIB分为非静脉曲张性出血，（NVUGIB）及静脉曲张性出血（VUGIB）。 我国UGIB中,NVUGIB 多由消化性溃疡所致,VUGIB多由各种原因导致的门脉高压症引起。 三、非静脉曲张性出血 (NVUGIB)：NVUGIB病情评估，目前多使用如下评价体系评估NVUGIB预后：Rockall 评分、Blatchford 评分、Forrest 分级。 四、治疗方案-非静脉曲张性出血：1、药物止血PPI+血管活性药物，2、栓塞治疗，3、手术治疗，4、内镜止血：1）药物局部注射，2）热凝止血，3）机械止血。2012年美国胃肠病学会PU出血处理指南：成功内镜止血后，静脉PPI治疗(首剂80mg静推 + 8mg/h 静滴持续72h)，应该用于高危溃疡出血患者(强烈烈推荐)，低危溃疡出血患者可服用标准剂量量PPI治疗 (强烈烈推荐)。新指南中，PPI扮演了了极其重要的角色：内镜治疗前：低风险患者：口服PPI，高风险患者：大剂量静脉PPI。内镜治疗后：低风险患者：口服PPI。高风险患者：大剂量量或标准剂量静脉PPI 。 （一）内镜止血——局部注射：可选用1：10000肾上腺素氯化钠溶液形成高渗钠一肾上腺素溶液等，其优点为方法简便便易行，缺点是作用时间不持久，不主张单独使用注射治疗作为止血方法，但可以暂时止血，保持良好的视野，为我们后续治疗提供一个良好的窗口期， （二）内镜止血——热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验，包括选择不同的参数，比如我们做ESD所用遇到的出血，如果是小静脉出血，我们可以快速电凝或者是用强力电凝都能收到很好的止血效果，可以用效果2功率50或者效果2功率40工作模式。但是对于比较粗的血管，这时我们不推荐强力电凝，因为强力电凝会形成焦痂，止血效果不持久，容易再出血，所以选择工作模式是柔和电凝，在胃里选择，效果4，功率80W，如果是肠道或者食管，效果4，功率60W。 （三）内镜止血——机械止血：主要采用各种止血夹。尤其适用于活动性出血有非常好的作用，但对某些部位的病灶难以操作，需要有非常好的内镜基础和控镜技术。 （四） 其他内镜下止血：比如组织粘合剂止血，确实有用，但自己不会放在一线方案来用。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部灶的止血效果。 五、NVUGIB内镜下止血病例分享： 1、残胃吻合口血管畸形并出血止血，带附送水功能的镜子找到出血的来源，然后止血，夹的时候要注意血管不一定是从基底直接出来的，有些时候是从旁边过来的，先在出血灶的上方夹一个，让出血变少或出血停止，然后在周围再夹几个，才能更有效地达到止血的目的，并且在吸引的时候，钛夹的选择也很重要，一般来说用135度的夹子，夹合力小，但夹的组织多；90度的夹子，夹的组织少，但夹合力度大，所以在止血时，我们优先选择90度的夹子。钛夹止血后，再注射1：10000肾上腺素高渗盐水，达到良好的巩固止血效果。 2、胃底恒径动脉出血内镜止血术：胃底后壁见一血栓头，由于倒镜的原因，钛夹不能深深压进去，如果夹得表浅的话，可能起不到止血作用，所以我们要使镜子前端变成一个钩形，然后往前压，然后吸气，再释放钛夹，才能夹的稳妥，夹完时再周围再夹几个巩固一下。有时夹不住，或视野不好的时候，也可以选择组织粘合剂，因为组织粘合剂即使打到粘膜下也会变硬，可以象石头那样压住止血，这样达到压迫止血的目的，所以这个位置不好打夹子，我们使用组织粘合剂止血也是没有问题的。 3、胃血管畸形活动性喷血止血术：胃见大量凝血块，我们可以用网篮绞碎然后再清理，以便提供一个良好的视野，让我们发现出血部位，然后上钛夹止血，必要时可以在钛夹的金属柄上进行通电电凝止血，另外也可以用ESD热活检钳钳夹这根血管，然后用软凝模式通过电凝止血，不用担心凝穿了，即使凝穿了，我们也有夹子封闭起来。对于ESD大夫来说，担心出血远远大于穿孔。 4、贲门隆起病灶EMR术中出血钛夹止血：贲门前壁可见一息肉，大小约0.8*0.6cm，大部分内镜到不了这个位置，我们选择了双弯曲的镜子，予以一次性注射针注射含美兰的生理理盐水抬起病灶，用一次性圈套器电切病灶后，创面可见喷射状出血，予以钛夹机械止血，看准了再夹，一定要吸气，大钮往前推，这个位置一定要吸气，然后再周边夹了五枚夹闭创面止血，然后在创面基底部联合注射含1：10000肾上腺素的生理理盐水压迫止血。粘膜下注射可以使基底抬起，把出血部位翻出来。 5、胃窦隆起EMR术中出血钛夹止血：胃窦近幽门大弯测见条状隆起，约0.7x0.8cm， 表面光滑。粘膜下注射抬高病灶后，用一次性圈套器圈套病灶，行高频电切除，术后创面见喷射状出血，这个时候我们还是要上金属夹子，有很多大夫用右手去控制附件，往上顶，这种办法控制的位置不精确，很不容易把镜子保留在稳定的位置，因为右手离开了镜身，镜子可能会摆动，应该把钛夹伸出来，我们就不要去动了，然后用右手去推镜子，夹闭创面，然后再横向补几个夹子，减少再出血的可能，然后再用一次性注射针于病灶基底部注射1：10000肾上腺素的生理理盐水止血后，生理盐水冲洗创面，未见明显活动性出血。 胃窦隆起ESD术后2天出血急诊止血：这种急诊出血最担心是视野差，找不到出血的位置，一般来说，能找到出血位置，95%以上都能止血。我们也用了网蓝去清进血块，现在我们也找到了更好的办法去清理血块。我们当时在周围也做了一些电凝，包括盲凝，因为当时视野不好，现在我们主张把视野清理清楚后找到位置再电凝止血。有时ESD迟发性出血，夹了很多夹子，可能在夹子缝里也还会出血，实在没有办法，我们也试过用圈套器把这些夹子都收拢，然后电凝止血，这样的话电凝深度会深一些，也能达到很好的止血效果，这时要注意有无穿孔的可能，如果有穿孔要补夹子。 六、静脉曲张性出血(VUGIB)： （一）时机选择：一级预防RC（+），中重度静脉曲张Child-Pugh B-C级，首选还是B受体阻滞剂。二级预防：首次出血停止后预防再出血，1周内完成治疗。活动性出血24小时内完成，6-12小时为最佳时机。 （二）常见内镜治疗方法：套扎治疗（Endoscopic Variceal Ligation,EVL），硬化治疗（Endoscopic Sclerotherapy, EIS），组织粘合剂栓塞治疗（Injection Histoacryl,IH）。 （三）EVL操作技巧：操作要领：选择合适的靶血管，充分吸引，释放皮圈。对于食道中段静脉曲张超过12mm的处理，建议在贲门口食道下段密集套扎。注意事项：血栓头的处理，避免镜身应力。吸引时出血的处理，急诊应用。 （四）EIS操作技巧：操作要领；注射点的选择非常重要、注射剂量的选择。重要在出血点下方0.5-1.0cm部位进行注射。注意事项：出针的方式与角度，最好是30度入针。透明帽辅助器械的运用，可以用透明帽压迫止血。与内镜助手的配合。急诊应用。 （五）IH操作技巧：操作要领：制定计划、“三明治”法注射、检验效果。注意事项：控制好内镜与靶血管的距离、堵针的处理、拔针出血的处理。急诊应用。 （六）总结：贲门是食管胃静脉曲张出血易溃漏部位，急诊内镜风险高，胆大心细，内镜操作技巧，提前做好预案。 七、小结： 1、掌控UGIB内镜治疗时机的选择非常关键，建议在18小时内完成。充分的术前评估、精细的术中操作、完善的术后管理，是UGIB内镜治疗成功的必要条件。 2、头脑清晰、从容镇定、动作敏捷、把握时机，遇到活动性出血，充分注气，恢复视野。 八、互动环节： 1、吴梓雷主任问：胃腔存大量血块，有何先进的办法？ 陈明锴教授答：用网蓝取血块比较慢，最好用大通道内镜，或带一个外套管，自己已研制出成品，正在申请外套管专利，专门用于清理胃腔内积血，是一个比较软的管捆绑在镜身里。 可以在半小时内可以清洁胃腔。 2、吴梓雷主任问：有一个病例是胃角分支血管出血，波科夹也止血，组织胶也用了，但还是抢救无效。 陈教授答：如果止血不住，要早介入,可带一个长透明帽操作，起到一个固定的作用。 3、网友问：消化性溃疡出血能否常规用生长抑素？ 陈教授答：消化性溃疡病人使用生用生长抑素质控是要扣分的。 4、网友问：肝硬化并食道胃底静脉曲张破例出血内镜止血治疗后一周再发出血怎么处理？ 陈教授答：7天后出现大出血，进镜之前，要液体复苏，特立加压素，对于食管静脉曲张破裂出血首选还是套扎或硬化，可以用组织胶，单点量不能大于1ml。喷洒组织胶不是常规。 5、网友问：disffou溃疡出血能否用组织胶注射止血？ 陈教授答：disffou溃疡出血还是建议电凝联合机械止血。DITFFOU止血后续出血率是不高的，用电凝钳去软凝，使更长的血管被凝掉。组织胶的办法还是不能在一线，放在二线。 6、子敬问：消化道出血患者，有时会遇到胃内见大量血块潴留时，影响行治疗时咋办？有什么办法可以清理血块，或者有什么办法可以溶解血块，还有就是如何能使球腔后壁、胃体后壁、小弯侧等较困难操作的部位出血灶暴露得充分一些呢？谢谢！ 肖勇老师：清理血块，在镜子旁带个大的管道进去接吸引，要边冲洗，边清理。 7、网友问：贲门撕裂夹闭再出血是什么原因呢？ 陈教授答：只有一个可能就是夹子夹的不够紧。 8、风茗：胃癌病人，不能手术治疗肿瘤，肿瘤位置的缓慢出血，病人一直黑便怎么处理？ 陈教授答：选择强的PPI，可尝试APC。 9、网友问：新三明治与旧三明治有何优势？ 陈教授答：旧三明治是用碘油，碘油本身就可以栓塞，我们不用盐水，一直在用高渗糖，高渗糖是很经典的方法。胃底成团、大的血管、蔓状的血管，使用聚桂醇能使血管内皮发生作用，形成血栓。 10、网友问：脾肾分流和胃肾分流如何处理？ 陈教授答：分流道在0.5cm的治疗，一般不会出现异位栓塞。0.5cm以上的分流栓塞，异位栓塞的机会会加大。分流道只要不引起出血是可以不用处理的。 11、吴梓雷主任问：胃底成团块状的静脉曲张在来路和去路各打一个夹子，如何看？ 陈教授答：贲门方向是去路的多，胃底是来路的多，但不是固定的，是有各体化差异的，打夹子有降低流速的作用。 12、网友问：横径动脉出血，能否用组织胶封闭。 陈教授答：任何操作鼓励创新，建议在指南所圈定内创新。 13、网友问：食管静脉曲破裂出血套扎的问题？ 肖勇老师：个人喜欢在出血下方打硬化剂，再下一步是如仍有出血，是打组织胶还是套扎的问题。我用的是套扎法，套扎后出血会减慢，所以个人倾向于套扎会好一点。 14、网友问：钛夹一年后不掉是否要拔？ 陈教授答：没必要拔，如果要拔，做好止血准备。 15、子敬问：请问陈主任对消化道溃疡出血注射组织胶栓塞或压迫止血的问题，看法如何？因为非静脉曲张性出血指南没有提到注射组织胶这点，所以开始消化性溃疡出血，注射胶栓塞或压迫止血，效果好，可能是应该的，万一发生异位栓塞等并发症，会否面临患方的指责等风险？谢谢！ 陈教授答：组织胶不常规用于非静脉曲张一线止血，创新是必要的，不要跳出指南的范围，除非紧急，是一个没办法的办法。 16、PPI静滴与微泵注射PPI8mg/小时的区别？ 肖答：PPI应用Q6h与微泵效果是差不多的。 17、网友问：您研究用于清理血块的胶管的直径有多大？ 陈教授答：0.8-1.0cm，直接对血块吸引。管子是捆绑在镜前端的，所以视频是看不见管的。 18、网友问：静脉曲张密集套扎？ 陈教授答：贲门区的血管处理很重要，我们采用螺旋式密集套扎。 19、网友问：溃疡面血栓头是否需要处理？ 陈教授答：溃疡面血栓头，不用用夹子去夹血栓头，可以夹住后电凝。 20、网友问：三腔二囊管压迫止血是否退出历史舞台？ 陈明锴答：三腔二囊管还是一根救命的稻草，要备。置入三腔二囊管后，牵拉时大多数患者都难受，有了急诊内镜止血后，三腔二囊管意义不大了，现在一年使用一次都到。建议根据自己医院的实际情况选择。 21、网友问：食道胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗后反复出血怎么办？ 陈教授答：多次内镜下治疗，反复出血要注意是否病人的门脉压力很高，可以脾切除或TIPS治疗，有奇静脉交通支效果也是不好的。一例患者14年治疗出现腹胀，排尿困难，MR提示胸椎栓塞。治疗越多，越出现意想不到的风险。如果把所用通道都堵住了，他可能会形成其他通道。 22、网友问：食道静脉曲张硬化治疗聚桂醇的用量？ 陈教授答：指南是不能超过40ml，紧急情况下一支血管也可用20ml。 肖勇老师：聚桂醇15-20ml仍止不住，可能要改用套扎或组织胶了。 23、网友问：如何防套扎环脱落出血？ 陈教授答：源头防控脱套患者，注意低蛋白血症，糖尿病、感染是危险因素。建议在贲门口密集套扎。 九、总结： 1、陈教授答：非常高兴用了3小时与全国网友进行交流，通过这种平台方式进行讨论还是第一次，华人消化论坛是一个非常好的平台，大家能够就一共同的话题讨论是很难得的，建议所有的操作不要跳出指南，如果溃疡打胶止血有数据支持，也可以争取列入指南。感谢梓雷主任团队的奉献精神。 2、肖勇老师：通过今晚这个网络平台学习，感觉自己也提高了很多，拓宽了思路，值得深思，今后尽量多参加这类活动。 3、吴梓雷主任：很感动，感谢两位专家，还没吃饭给我们讲课，统计显示今晚在线上听课的人数接近4000人，再次感谢两位教授的无私奉献！今晚到讲座到此结束，下期再见。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2017-03-28至2017-07-29理整于华人消化论坛微信群及华人消化论坛QQ群。本次听课给我最大的感受是聆听了陈明锴教授详尽的上消化道出血的内镜治疗。摘录讲座精髓内容如下：1、2012年年美国胃肠病学会PU出血处理理指南：静脉PPI治疗(首剂80mg静推 + 8mg/h 静滴持续72h)，应该用于高危溃疡出血患者，低危溃疡出血患者可服用标准剂量PPI治疗。2、局部注射：可选用1：10000肾上腺素氯化钠溶液形成高渗钠一肾上腺素溶液等，其优点为方法简便便易行，缺点是作用时间不持久，不主张单独使用注射治疗作为止血方法，但可以暂时止血，保持良好的视野，为我们后续治疗提供一个良好的窗口期。3、热凝止血：止血效果可靠，需要一定的设备与技术经验，包括选择不同的参数，比如我们做ESD所用遇到的出血，如果是静脉出血，我们可以快速电凝或者是用强力电凝都能收到很好的止血效果，可以用效果2功率50或者效果2功率40工作模式。对于比较粗的血管，这时我们不推荐强力电凝，因为强力电凝会形成焦痂，止血效果不持久，容易再出血，所以选择工作模式是柔和电凝，在胃里选择，效果4，功率80W，如果是肠道或者食管，效果4，功率60W。4、在止血时，我们优先选择90度的夹子。钛夹止血后，再注射1：10000肾上腺素高渗盐水。5、必要时可以在钛夹的金属柄上进行通电电凝止血，另外也可以用ESD热活检钳钳夹这根血管，然后用软凝模式通过电凝止血，不用担心凝穿了，即使凝穿了，我们也有夹子封闭起来。对于ESD大夫来说，担心出血远远大于穿孔。6、上金属夹子，有很多大夫用右手去控制附件，往上顶，这种办法控制的位置不精确，很不容易把镜子保留在稳定的位置，因为右手离开了镜身，镜子可能会摆动，应该把钛夹伸出来，我们就不要去动了，然后用右手去推镜子，夹闭创面，然后再横向补几个夹子，减少再出血的可能，然后再用一次性注射针于病灶基底部注射1：10000肾上腺素的生理理盐水止血。7、静脉曲张首次出血停止后预防再出血，1周内完成治疗。活动性出血24小时内完成，6-12小时为最佳时机。对于食道中段静脉曲张超过12mm的处理，建议在贲门口食道下段密集套扎，贲门是食管胃静脉曲张出血易溃漏部位。8、内镜治疗时机的选择非常关键，建议在18小时内完成。充分的术前评估、精细的术中操作、完善的术后管理，是UGIB内镜治疗成功的必要条件。艰难部位止血建议带透明帽进去有帮助。头脑清晰、从容镇定、动作敏捷、把握时机，遇到活动性出血，充分注气，恢复视野。9、用网蓝取血块比较慢，最好用大通道内镜，或带一个外套管，自己已研制出成品，正在申请外套管专利，专门用于清理胃腔内积血，是一个比较软的管捆绑在镜身里。清理血块，用0.8-1.0cm，直接对血块吸引。管子是捆绑在镜前端的，或在镜子旁带个大的管道进去接吸引，要边冲洗，边清理。再次感谢陈明锴教授和肖勇博士的辛勤付出！语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！ |
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